Воробьёва О. В. Лечение хронических болевых синдромов

Ольга Владимировна Воробьёва

В начале своего выступления Ольга Владимировна Воробьёва,д.м.н., профессор кафедры неврологии ММА им. И.М. Сеченова, обратила внимание на то, что в современной патофизиологической классификации боли, помимо ноцицептивной и нейропатической, выделяют функциональную боль.

Функциональная боль — это гиперсенситизация к боли в результате нарушений центральных процессов анализа нормальных афферентных стимулов. К этой категории относят фибромиалгию, некоторые формы некардиальной боли, головную боль напряжения. Неясно, почему ЦНС пациентов с функциональной болью обнаруживает патологическую чувствительность к нормальным афферентным стимулам. Предположительно основным механизмом является дисфункция антиноцицептивных систем.

Физиологическое назначение нисходящих норадренегрических и серотонинергических систем — подавление ощущений, ассоциированных с обычным функционированием организма. Дисфункция этих систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения. Исследования показывают, что свыше 60% пациентов с хронической болью имеют психические нарушения, наиболее часто депрессию и тревогу. До 80% пациентов общесоматической практики, страдающих депрессией, предъявляют жалобы на болевые симптомы, включая головную боль, абдоминальную боль, мышечно-скелетную боль в спине, суставную боль. Депрессия рассматривается как специфический модулятор, «усилитель» боли.

Американская ассоциация, которая занимается психическими расстройствами, в свою переработанную классификацию DSM-4 включает неясную боль и головную боль в качестве «маркёров» депрессии.

Можно говорить о двусторонней связи между депрессией и болью. Болевыми симптомами депрессии часто является головная боль, боль в конечностях, неспецифическая боль. В то же время такие болевые синдромы, как хроническая боль в спине, диабетическая невропатия, рекуррентная головная боль, часто становятся причиной депрессии.

Существует несколько гипотез связи хронической боли и депрессии, причём все эти гипотезы имеют доказательства:

  • Боль — «маска» депрессии, так как имеет близкую «химию» и близкую генетику.
  • Боль — причина депрессии.
  • Депрессия — причина боли: у пациентов с болью снижен порог болевой чувствительности.

Разделение боли на органическую и неорганическую — ошибочная дихотомия. «Функциональная» боль — это боль, связанная с расстройством настроения, манифестирует за счёт усиления ноцицепции в результате нарушения ингибиции и активации кодировки процессов болевой памяти.

Феномен боли обязательно заключает в себе патофизиологический и психологический компоненты. При хронической боли роль психологического компонента возрастает.

Первое применение антидепрессантов для лечения хронической боли относится к 1960 году — тогда кломипрамин был впервые применён для лечения тригеминальной невралгии. В настоящее время 70% антидепрессантов назначаются не по поводу депрессии, а в связи с болью, тревожностью, нарушениями сна.

Согласно эмпирическим данным, анальгетический эффект антидепрессантов развивается быстрее антидепрессивного, требуются меньшие дозировки и меньшая продолжительность курса. Было показана, что эффективность антидепрессантов не зависит от интенсивности и длительности боли, а также этиологии повреждающего фактора. Она связана с механизмом действия антидепрессантов и возможной сопутствующей депрессией.

Трициклические антидепрессанты обладают значительным анальгетическим эффектом, но побочные эффекты не позволяют широко применять данный класс по анальгетическим показаниям. СИОЗН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) обладают благоприятным спектром переносимости, но слабо влияют на течение болевого синдрома. При сравнении норадренергических и серотонинергических препаратов оказывается, что норадренергические обладают большим эффектов.

В зарубежном исследовании 2005 года было показано, что даже малые дозы дулокситина (Симбалта) купируют боль: одинаковый эффект достигался при приёме 60 мг и 120 мг, учитывая, что антидепрессивный эффект этого препарата существенно выше в дозе 120 мг. Эффект дулокситина на редукцию боли был независим от эффекта на настроение.

Согласно анальгетическому рейтингу антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина занимают промежуточное место между ТЦА и СИОЗС по своей эффективности и безопасности, обладая наилучшим соотношением этих характеристик.

Основные мишени назначения антидепрессантов:

  • Боль — симптом, «маска» соматизированной депрессии.
  • Неврологические болевые синдромы коморбидные депрессии (ассоциированные с депрессией).
  • Нейропатические болевые синдромы.

При хронической ноцицептовной боли (фасеточный синдром) или смешанной боли (боль в спине) антидепрессанты могут рассматриваться как дополнительное лечение. При хронической нейропатической боли и боли, ассоциированной с депрессией, антидепрессанты — препараты первого выбора.

Важная задача врача — убедить пациента принимать антидепрессанты. Для этого следует:

  • разъяснить пациенту симптомы, объяснить причину боли и механизм действия антидепрессантов;
  • выяснить отношение пациента к лекарственным препаратам и предыдущий опыт применения антидепрессантами;
  • разъяснить необходимость приёма антидепрессантов.
  • совместно выбрать подходящий антидепрессант.

Нейропатическая боль