Пленарное заседание «Боль в нижней части спины — актуальность проблемы»Горячев Д.В. «Принципы лекарственной терапии неосложненной боли в спине»
В своем докладе Дмитрий Владимирович Горячёв, кандидат медицинских наук, научный сотрудник института ревматологии РАМН, подчеркнул, что для определения рационального подхода к диагностике и дальнейшей лечебной тактике следует разделять первичный и вторичный болевой синдром в нижней части спины. Также отметил необходимость выделения «знаков угрозы» (red flags) для выявления угрожающих жизни причин этого вида боли. Говоря о терапии боли, Дмитрий Владимирович подчеркнул, что основная задача врача и пациента состоит в едином понимании цели проводимой обезболивающей терапии. Если при хронической боли основная цель состоит в снижении интенсивности болевых ощущений до уровня достаточного для выполнения обычной ежедневной активности, нормального сна и вхождения в обычный рабочий ритм, то при острой боли — боль должна быть подавлена в полной мере всеми возможными терапевтическими методами. Обсуждая вопрос выбора НПВП, Дмитрий Владимирович отметил, что выбор препарата в большинстве случаев определяет личный опыт врача и маркетинг фармацевтических компаний. На нашем рынке около 90% генерических препаратов НПВП (за небольшим исключением) не прошли всего спектра исследований биоэквивалентности. Таким образом, вопрос о клинической эквивалентности препаратов остается нерешенным. В докладе поднимался вопрос соотношения эффективности/безопасности НПВП, особенно при продолжительной терапии, так как, чем продолжительнее терапия, тем выше риск развития серьезных нежелательных эффектов. Дмитрий Владимирович рассказал, что в настоящее время несколько дополнился раздел противопоказаний к использованию НПВП и раздел «применять с осторожностью». Так раздел противопоказаний составляют:
Раздел «с осторожностью» включает:
Для снижения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ следует использовать минимальную эффективную дозу, минимально возможным курсом. Фармакокинетические особенности лекарственных форм в большей мере определяют область их применения. Так быстродействующие формы, например Вольтарен-рапид, позволяют за 15-30 минут достигнуть терапевтической концентрации препарата в плазме, что важно при остром болевом синдроме. Пролонгированная лекарственная форма100 мг обеспечивает обезболивание на 12-16 часов — это имеет значение при длительном лечении.
Никишина И.П. «Дорсалгии в практике детского невролога»
В начале своего доклада Ирина Петровна Никишина, научный сотрудник детского отделения института ревматологии РАМН, рассказала о структуре болей в спине у детей. Около 15% составляет болезнь Шойермана; около 13% — спондилолиз; 8% — инфекции; 6% приходится на опухоли, 6% — на пролапс диска; другие причины составляют около 52%. Главный специалист, к которому приводят детей с болями в спине, — это хирург. У детей в большем проценте случаев, чем у взрослых, наблюдаются психогенные боли. Частота ювенильного начала анкилозирующего спондилоартрита наблюдается в 15-30% случаев. Однако первые проявления поражения позвоночника появляются в пубертатном возрасте, а развернутую клиническую картину видно только во взрослом возрасте. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит необходимо дифференцировать с «ЮСА-подобным» синдромом у девочек-подростков, который несколько напоминает синдром фибромиалгии:
В заключение Ирина Петровна рассказала о применении НПВП в педиатрической практике в зависимости от возраста ребенка. До 2 лет разрешен прием ибупрофена 30-40 мг/кг и индометацина 2-2,5 мг/кг в 3-4 приема, с 2 до 6 лет можно применять нимесулид (Найз, Нимулид) 3-5 мг/кг и напроксен (суспензия) 10-15 мг/кг, с 6 до 12 лет разрешаются отдельные формы диклофенака, например Вольтарен 25 мг, с 12 лет разрешен Аспирин 75-80 мг/кг, с 15 лет — пироксикам 0,3-0,6 мг/кг и мелоксикам 0,12-0,25. Алексеев В.В. «Ранние и отдаленные результаты применения Мовалиса»
В своем докладе Валерий Владимирович Алексеев, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, рассказал об исследовании эффективности Мовалиса в лечении болей в пояснице, выполненном на базе кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. В начале исследования у всех пациентов оценивался уровень спонтанной боли, боли при движении и степень ограничения двигательной функции. Эти же показатели оценивались через час после инъекции Мовалиса 15 мг (1 визит), после 3-ей инъекции Мовалиса (2 визит), и после 2-4 недельного приема таблетированной формы Мовалиса в дозе 15 мг. Было обследовано 761 пациентов с болью в спине. В 25,6% случаев был выставлен диагноз радикулопатия и в 74,4 % — люмбоишалгия. Достоверное уменьшение исследуемых показателей по сравнению с фоном наблюдалось как после 1 визита, так и после 2 визита и окончания всего курса. Частота побочных эффектов составила 4,7%. Оценку эффективности проводили как врачи, так и пациенты. По данным исследователей очень хорошая эффективность наблюдалась у 41% пациентов, хорошая у 50%, удовлетворительная у 7%, неудовлетворительная у 2%. По данным пациентов хорошая эффективность наблюдалась в 78% случаев, удовлетворительная в 21%, неудовлетворительная в 1%. Второй этап исследования, который состоялся через 2 года составили 362 пациента, принимавшие участие в первом этапе и имеющие рецидивирующий характер боли. У 11,6% наблюдалась радикулопатия, у 88,4% — люмбоишалгия. По данным 2-х летнего катамнеза, у этих пациентов интенсивность боли (ВАШ), длительность обострений и количество обострений в год были достоверно ниже по сравнению с периодом до лечения Мовалисом. На основании полученных фактов Валерий Владимирович сделал следующие выводы:
Подчуфарова Е.В. «Болевое поведение при хронических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации»
В начале доклада кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ММА им И.М. Сеченова Екатерина Владимировна Подчуфарова рассказала о том, что комплексное представление о боли невозможно без понимания болевого поведения. Болевое поведение — это способ коммуникации, который служит для того, чтобы индивид мог сообщить окружающим, что он испытывает боль. Болевое поведение имеет различные проявления: вербальные вокальные проявления, невербальные вокальные проявления, стоны, вздохи, гримасы боли, изменения походки, различные жестикуляционные проявления — растирание, поддержка болезненной области и другие. Среди факторов, влияющих на наличие болевого поведения Екатерина Владимировна выделила следующие: личностные особенности, наличие депрессии, психологический дистресс, кинезиофобия, «болезнь-ориентированные» стратегии преодоления. Именно позитивное подкрепление такого поведения «значимым близким» является главным в развертывании и закреплении неадаптивного болевого поведения. Екатерина Владимировна рассказала о стратегиях преодоления боли. Среди них выделяют неадаптивные «болезнь-ориентированные» стратегии (защита, отдых, обращение за помощью); адаптивные «ориентированные на выздоровление» стратегии (самоубеждение, сохранение активности, выполнение упражнений) и «нейтральные» стратегии преодоления (обращение за поддержкой). Наиболее дезадаптивной стратегией является катастрофизация, крайне негативные ошибочные представления пациента, когда даже незначительная проблема рассматривается как катастрофа. В заключении Екатерина Владимировна остановилась на основных подходах поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии, которая должна проводиться пациентам с хроническими болями для изменения болевого поведения:
Чернышева Т.В. «Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины в амбулаторных условиях»
В своем докладе кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики Оренбургской государственной медицинской академии Татьяна Викторовна Чернышева рассказала, что фармакоэконимика изучает экономические и клинико-терапевтические преимущества лекарственных средств. В условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений, когда больные вынуждены за собственные средства проходить обследования и приобретать лекарственные препараты, рациональный подход к выбору схем лечения с позиции фармакоэкономики является актуальным. Татьяна Викторовна представила результаты своего исследования, в которое были включены 150 больных с болями в нижней части спины, длительностью более 3 месяцев. Использовались следующие методы фармакоэкономической оценки: анализ «затраты/эффективность», индекс эффективности лечения, анализ «затраты/полезность». Все пациенты были разделены на три группы. В 1 группе использовались Диклофенак-рапид и Мидокалм, во 2 группе — Найз и Мидокалм , в 3 группе — только Найз. В результате исследования получены следующие выводы:
Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. «Центральные миорелаксанты при боли нижней части спины»
В своем докладе Татьяна Васильевна Дубинина, научный сотрудник института ревматологии РАМН, рассказала о критериях диагностики миофасциального болевого синдрома. Согласно определению международной Ассоциации по изучению боли, миофасциальный болевой синдром — хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц позвоночника. Существуют «большие» критерии диагностики миофасциального болевого синдрома (необходимо наличие всех 5) и «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3). К «большим» критериям относятся:
К «малым» критериям относят:
Татьяна Васильевна еще раз подчеркнула, что чем раньше начато лечение и быстрее достигнуто адекватное обезболивание, тем меньше вероятность хронизации болей, формирование «болевой памяти». И выбор препаратов для лечения должен иметь этиопатогенетическую направленность. Так терапия острой боли в спине включает в себя НПВС в монотерапии, в комбинации с миорелаксантами или синтетическими опиоидами. А учитывая роль мышечного спазма в патогенезе боли в спине, обоснованным является применение миорелаксантов. В заключение Татьяна Васильевна еще раз акцентировала внимание зала на целесообразности назначения миорелаксантов при боли в нижней части спины, учитывая:
III Всероссийская Конференция III Всероссийская Конференция "Социальные аспекты ревматических заболеваний" |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|