Круглый стол-дискуссия: «Место опиоидов в лечении неонкологической боли»

Председатели Кукушкин  М.Л., Ананьева  Л.П., Рачин  А.П.

Заседание началось с выступления доктора медицинских наук, профессора института ревматологии РАМН Лидии Петровны Ананьевой. Она рассказа историю болезни 49 летнего пациента с хроническим болевым синдромом, связанным с поражением опорно-двигательного аппарата, который болен с 1990 года. Все применяемые им анальгетики были неэффективны, а НПВП из-за высокого кардиоваскулярного риска противопоказаны.

Лидия Петровна задала присутствующим в зале следующие вопросы:

  1. Какой препарат вы бы выбрали для купирования боли у данного пациента?
  2. Как бы вы его контролировали?
  3. Как долго Вы взяли бы на себя ответственность его применять?

В следующем выступлении профессор, руководитель отдела боли Института общей патологии Михаил Львович Кукушкин поднял проблему назначения сильнодействующих анальгетических препаратов при хронической боли. Профессор Кукушкин подчеркнул важность этиопатогенитической направленности терапии и выделил основные цели терапии хронической боли:

  • уменьшении боли,
  • увеличение активности пациента,
  • улучшение качества жизни.

Михаил Львович остановился на рекомендациях ВОЗ относительно терапии боли:

  • «неинвазивные формы»
  • «по часам»
  • «согласно лестнице обезболивания»
  • «индивидуальный подход к пациентам»

Когда же требуется переход на опиоидные анальгетики? Михаил Львович выделил следующие положения:

  • неэффективность ранее проводимой анальгетической терапии;
  • высокий риск развития осложнений при длительном назначении неопиоидных анальгетиков.

Михаил Львович подчеркнул и основные барьеры, с которыми сталкивается врач при назначении анальгетиков: опасения развития толерантности и зависимости;

  • опасения привлечения наркоманов;
  • возможные проблемы во взаимоотношениях с контролирующими органами;
  • опасения осложнений, связанных с побочными эффектами.

И главное — вопрос, который задает врач сам себе: «Имею ли я право назначить наркотические анальгетики неонкологическим пациентам?»

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 29.04.2005 № 313, врач имеет право выписывать наркотические средства как онкологическим больным с выраженным болевым синдромом, так и больным с выраженным болевым синдромом неонкологического генеза.

В докладе также обсуждались такие понятия как физическая и психическая зависимость, толерантность, аддиктивное поведение, вопросы для тестирования пациентов, которым планируется назначить опиоиды.

Физическая зависимость проявляется в виде синдрома абстиненции, вызванного внезапной отменой препарата или быстрым уменьшением употребляемой дозы. Толерантность отражает снижение обезболивающего эффекта используемой дозы препарата. Самой серьезной проблемой при назначении опиоидов является развитие аддиктивного поведения, т.е. пристрастия или психической зависимости.

Профессор Кукушкин обратил внимание на важность разделения таких понятий как физическая зависимость и аддикция. Физическая зависимость — нейрофармакологическое явление, связанное с изменением регуляции рецепторов к действию ряда нейромедиаторов при длительном использовании психоактивных соединений. В то время как аддикция — психофизиологический феномен, обусловленный формированием условно рефлекторного стереотипа.

В заключении Михаил Львович еще раз остановился на необходимости адекватного обезболивания, так как хроническая боль сама по себе является патогенным фактором, который может настолько серьезно менять регуляцию организма, что формируются вторичные иммунодефициты, психологические проблемы, нарушается микроциркуляция, происходит повреждение органов.

Дальнейшую дискуссию продолжила профессор Ананьева. Прежде чем вернуться к вопросам, заданным аудитории в начале дискуссии, Лидия Петровна рассказала о проблемах применения опиоидов в ревматологии, главными из которых являются:

  • отсутствие клинических рекомендаций, каким пациентам можно назначать опиоиды, — нет нормативных документов;
  • опиоиды мало доступны;
  • нет опыта работы с опиоидами;
  • врачи не хотят работать с опиоидами из-за неадекватно жесткого контроля.

Лидия Петровна остановилась на плюсах и минусах использования опиоидов при ревматологических заболеваниях.

Плюсы: опиоиды могут значительно улучшить качество жизни пациентов с болью, пристрастие развивается редко при правильном назначении.

Минусы: применение опиоидов требует особых мер предосторожности (выявление пациентов с высоким риском злоупотребления лекарствами, необходимость тщательного мониторирования применения опиоидов).

Об использовании опиоидов в неврологической практике рассказал Андрей Петрович Рачин, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии.

Андрей Петрович привел данные исследования опиоидов при нейропатической боли. Краткосрочные (менее 24 часов) исследования продемонстрировали, что эффективность опиоидов в уменьшении интенсивности нейропатической боли сомнительна, в то время как исследования продолжительностью 28 дней и более выявили значительную эффективность опиоидов по сравнению с плацебо.

III Всероссийская Конференция
«Социальные аспекты ревматических заболеваний»
15-17 мая, 2007г., г. Смоленск

III Всероссийская Конференция "Социальные аспекты ревматических заболеваний"