Симпозиум «Боль в нижней части спины — мультидисциплинарная проблема»Эрдес Ш.Ф. «Боль в нижней части спины с позиции врача общей практики»В своем докладе доктор медицинских наук, зам. директора по научной работе институра ревматологии РАМН Шандор Федорович Эрдес обратил внимание на то, что нет терминологической ясности в понимании, что такое боли в нижней части спины (в общей практике под болью в нижней части спины подразумевают боль, локализованную между XII парой ребер сверху, боковыми краями туловища и ягодичной складкой снизу) и на гипердиагностику остеохондроза как причинного фактора боли в спине. Большое место в докладе уделялось потенциально опасным состояниям, которые манифестируют болями в спине. Среди них могут быть опухоли (множественная миелома, метастазы), переломы, инфекции, аневризма брюшной аорты, синдром конского хвоста. Докладчик привел «знаки угрозы» (red flags), позволяющие заподозрить потенциально опасные причины болей в спине:
Рассказывая о лечении болей в нижней части спины, докладчик остановился на рекомендациях ВОЗ, согласно которым лечение должно включать устранение причины боли в нижней части спины (если это возможно), отдых в течение нескольких дней при острых болях в нижней части спины (но при хронических болях длительный отдых противопоказан). Назначение НПВП или анальгетиков относится к первому ряду терапевтических мероприятий при болях в спине. Кроме того применяются:
Обсуждая принципы использования НПВП при болях в нижней части спины, Шандор Федорович подчеркнул, что НПВП должны назначаться как можно раньше, в первые дни заболевания. Лечение по возможности следует начинать с безопасных препаратов короткого действия (ибупрофен, кетопрофен, вольтарен) в минимально эффективной дозе, так как побочные эффекты имеют доза-зависимый характер.
Говоря о роли миорелаксантов в терапии боли в нижней части спины, докладчик заметил, что их использование максимально эффективно в острую фазу заболевания, эффект наступает уже на 3-й день терапии, на фоне их назначения уменьшается необходимая доза НПВП и анальгетиков. В заключении Шандор Фёдорович выделил основные задачи врача при боли в нижней части спины.
Чичасова Н.В. «Боль в нижней части спины с позиции ревматолога»В начале своего доклада доктор медицинских наук, проф. кафедры ревматологии ММА им. И.М. Сеченова Наталья Владимировна Чичасова отметила, что для ревматологов имеет значение механизм развития болевого синдрома. В своей клинической практике ревматологи чаще сталкиваются с ноцицептивной болью, связанной с повреждением клеточных мембран. Среди болей в спине докладчица выделила неосложненную механическую боль в спине и воспалительную боль в спине. Неосложненная механическая боль в спине зависит от физической активности, возникает при физической нагрузке, слабо отвечают на НПВП, имеют хороший прогноз (выздоровление в 90% случаев через 6 недель). В то время как воспалительная боль в спине будит больного в утренние часы, физические упражнения, наоборот, уменьшают боль и скованность, течение болезни проходит без спонтанной ремиссии и часто приводит к инвалидизации. В своем докладе Наталья Владимировна остановилась на вопросе запоздалой диагностики анкилозирующего спондилоартрита. Среди причин поздней диагностики она выделила следующие:
В лечении серонегативных спондилоартропатий на первый план выходят НПВП, миорелаксанты (особенно при анкилозирующем спондилоартрите), далее идут базисные препараты: сульфасалазин, метотрексат и др., блокаторы фактора некроза опухоли (ФНО), а также антибактериальная терапия инфекции при реактивных артритах. В докладе обсуждались и другие ревматологические синдромы, сопровождающиеся болями в спине:
С синдромом гипермобильности наиболее часто сочетаются «диспластический» сколиоз, болезнь Шоермана-Мау, спондилолистез, ранний остеохондроз. Для фибромиалгии характерен генерализованный анамнез боли не менее 3 месяцев, боль при надавливании с силой менее 4 кг/см в квадрате в 11 из 18 точек (tender points). В заключение своего доклада Наталья Владимировна ответила на вопрос: «К какому специалисту обращаться с болями в спине?» Для каждого специалиста нашлась своя ниша. К неврологу следует обращаться для выявления, оценки семиотики и характера неврологической симптоматики. К ревматологу — для выявления воспалительных заболеваний, синдрома гипермобильности, фибромиалгии. К терапевту — для исключения вторичного синдрома болей в спине. К ортопеду — для реабилитации. К хирургу — для оперативного лечения по показаниям. Подчуфарова Е.В. «Боль в нижней части спины с позиции невролога»В начале своего доклада кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова Екатерина Владимировна Подчуфарова рассказала об основных причинах острой боли пояснично-крестцовой локализации. Среди них различают вертеброгенные (в 98% случаев) и невертеброгенные (в 2% случаев) причины. К вертеброгенным причинам относятся:
Среди невертеброгенных причин острой боли в спине можно выделить:
Около 93% пациентов с болями в спине не имеют симптомов радикулопатии. В 95–99% случаев у них присутствуют скелетно-мышечные расстройства, в 4% — признаки компрессионной радикулопатии и около 3% — симптомы поясничного стеноза. В лечении пациентов без радикулопатии необходимо рекомендовать максимально полный объем повседневной активности. Препаратами выбора являются НПВП. При умеренной и интенсивной боли возможно добавление трамадола в качестве дополнительного обезболивающего средства . Миорелаксанты могут быть полезны в виде монотерапии или в добавлении к НПВП. В докладе были обозначены симптомы компрессионого поражения пояснично-крестцовых корешков:
Екатерина Владимировна отметила, что анализ данных МРТ в отрыве от клинической картины не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии, т.е. необходимо наличие клинико-морфологического соответствия. Также она выделила причины несоответствия локализации грыжи диска и уровня радикулопатии:
В лечении компрессионной радикулопатии мало данных с позиции доказательной медицины. Из немедикаментозной терапии, вероятно, эффективна мануальная терапия; эффективность лечебной физкультуры и акупунктуры не доказана. Роль медикаментозной терапии (НПВП, антидепрессанты, миорелаксанты) также мало исследована. В лечении каудогенной перемежающей хромоты эффективность операционного лечения выше, чем консервативного лечения. В своем докладе Екатерина Владимировна остановилась на факторах хронизации острой боли в спине. Так, предрасполагающими факторами являются мужской пол, большее количество детей, низкие доходы, низкий уровень образования, избыточный вес, ограничение активности, предшествующие эпизоды боли в спине, наличие травмы в течение ближайшего года, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой. К трансформирующим факторы относятся иррациональные представления о природе боли, избегание мыслей о боли, суждения «боль — наказание» и т.п. В заключение своего выступления Екатерина Владимировна подчеркнула, что в лечении пациентов с хронической болью в спине необходимо соблюдать мультидисциплинарный, био-психо-социальный подход: сочетание фармакотерапии, образовательных программ, психотерапии, профессиональной реабилитации. III Всероссийская Конференция III Всероссийская Конференция "Социальные аспекты ревматических заболеваний" |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|