Пленарное заседание «Боль в ревматологии и ее лечение»

Оттева  Э.Н. «Нейропатическая боль в ревматологии»

Эльвира Николаевна Оттева, кандидат медицинских наук, заведующая ревматологическим отделением краевой клинической больницы Хабаровского края, главный ревматолог Хабаровска, начала своё выспупление с замечания, что нелеченная боль имеет серьезные последствия, которые включают депрессию, снижение социализации, нарушение сна, нарушение дееспособности, замедление выздоровления и повышение расходов на здравоохранение. И для выбора правильной тактики ведения больных очень важно правильно поставить диагноз нейропатической боли, при которой традиционная терапия НПВП не эффективна и пациенты нуждаются в назначении «адъювантных» анальгетиков антиконвульсантов.

Эльвира Николаевна поделилась данными терапии собственных 19 пациентов с ревматическими заболеваниями с синдромом нейропатической боли, получавших на фоне базисной терапии еще и габапентин (Тебантин). На фоне приема тебантина в суточной дозе 1800—3600мг/сут в течение около 5 недель было отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома, выраженности гипералгезии и парестезий. На основании полученных данный Эльвира Николаевна сделала вывод, что добавление антиконвульсанта габапентина (Тебантина) к стандартной терапии ревматических заболеваний, позволило получить более адекватный обезболивающий эффект при нейропатическом характере боли. Таким образом, дифференцированный подход к диагностике болевого синдрома у ревматических больных позволяет оптимизировать методы лечения и повысить их эффективность.

Меньшикова  И.В. «Дифференцированный подход к диагностике причин болей в коленном суставе у пациентов с остеоартрозом»

Ирина Вадимовна Меньшикова, кандидат медицинских наук, заведущая артроскопическим кабинетом клиники факультетской терапии и интернвенционной кардиологии им. В. Н. Виноградова при ММА им. И. М. Сеченова, начала выступление с выделения причин боли в коленном суставе. Среди таких причин:

• травма (внутрисуставной перелом, разрыв мениска, связок);
• нестабильность сустава;
• остеоартроз;
• периартикулярное воспаление;
• асептический некроз;
• патология пателло-феморального сочленения;
• дисплазия;
• отраженная боль;
• неврологические расстройства (корешковая боль, ишалгия);
• подколенная киста Бейкера;
• опухоль;
• сосудистая патология (тромбофлебит, аневризма подколенной артерии).

Ирина вадимовна предложила следующий алгоритм обследования при боли в коленном суставе:

1. тщательный сбор жалоб и анамнеза;
2. клиническое обследование, консультация ортопеда;
3. рентгенография;
4. УЗИ;
5. МРТ;
6. артроскопия.

Говоря о методах диагностики, Ирина Вадимовна подчеркнула, что рентгенография не позволяет визуализировать изменения мягких тканей — она не чувствительна на ранней стадии изменений в суставе. МРТ — метод выбора для неинвазивной оценки коленного сустава. Артроскопия — «золотой стандарт» оценки суставного хряща. В заключение своего выступления, приводя данные собственного наблюдения 214 пациентов с болями в коленном суставе, Ирина Вадимовна сделала следующие выводы:

• причина боли в коленном суставе диагностируется поздно;
• диагноз остеоартроз часто не объясняет причину боли в коленном суставе;
• отсутствие эффекта терапии боли на протяжении 3—4 недель требует пересмотра диагноза;
• знание симптомов травматических повреждений коленного сустава помогает в диагностике причины боли;
• необходимо шире использовать дополнительные инструментальные методы;
• частая причина боли в коленном суставе (до 85%) — разрыв мениска; у 11% больных единственная причина боли в коленном суставе — патология пателло-феморального отдела сустава (хондромаляция надколенника).

Чичасова  Н. В. «Новые возможности в лечении болевых синдромов в ревматологии»

Наталья Владимировна Чичасова, доктор медицинских наук, проф. кафедры ревматологии ММА им. И. М. Сеченова в своём выступлении подняла проблему выбора НПВП.

Наталья Владимировна ознакомила присутствующих с данными, полученными проф. Н. А. Шостак и соавторами, в которых отражена доля НПВП-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений среди острых желудочно-кишечных кровотечений по данным 2942 историй болезней в период с 1997 по 2002 гг. Так около 34,6% это НПВП-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения. Среди НПВП, принимаемых пациентами до развития желудочно-кишечных кровотечений, на первом месте стоит Аспирин — 36,4%, далее индометацин — 20,3%, наименьший процент НПВП, вызвавший желудочно-кишечные кровотечения приходится на Мовалис — 3,4%, Кетонал — 3,2% и Целебрекс — 0,7%. Именно действие на верхние отделы жулудочно-кишечного тракта — наиболее частая нежелательная реакция, связанная с приемом НПВП. С целью избегания прямого контактного действия НПВП на слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, Наталья Владимировна рассказала о возможности использовании свечевых форм НПВП.

Использование свечевых форм НПВП позволяет во многих случаях уменьшить диспепсические явления, возникающие на фоне перорального приема НПВП. Так на рынке скоро (в июне 2007 года) появится новая форма НПВП — суппозитории Мовалиса, показавшая, по данным исследования Tompson JP et al хороший эффект в снятии послеоперационной боли.

 

Каратеев  Д. Е. «Возможна ли ремиссия при хронических воспалительных ревматических болезнях»

Дмитрий Евгеньевич Каратеев, доктор медицинских наук, научный сотрудник института ревматологии РАМН, начал выступление с определения понятия ремиссия: «отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении». Далее в докладе были приведены критерии ремиссии при ревматоидном артрите. Согласно АСR это:

• утренняя скованность ≤15 минут;
• отсутствие утомляемости, слабости;
• отсутствие боли в суставах;
• отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях;
• отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий ;
• СОЭ < 20 мм/ч у женщин, и < 15 мм/ч у мужчин.

Дмитрий Евгеньевич рассказал, что ремиссии при ревматоидном артрите могут быть спонтанные (не связанные с предшествующей терапией), индуцированные (развившиеся на фоне лечения и сохраняющиеся после его отмены) и ремиссии на фоне терапии (заканчиваются после прекращения лечения). Так частота ремиссий, по данным различных авторов колеблется от 6,4% до 32%.

Далее докладчик ознакомил присутствующих в зале с результатами исследования ВeSt, в котором приняли участие 508 больных с ранним ревматоидным артритом. Пациенты получали либо монотерапию метотрексатом, либо комбинированную терапию — метотрексат+ГКС+ССЗ или метотрексат+инфликсимаб. Наилучшие результаты были получены в группе, которая с самого начала получала инфликсимаб. Через 3 года после лечения инфликсимаб был полностью отменен у 53% больных, при сохранении низкой активности болезни.

В заключении Дмитрий Евгеньевич отметил, что ремиссия при воспалительных ревматических болезнях — реально достижимая цель терапии при условии раннего начала активной терапии с применением биологических препаратов.

 

Шелепина  Т. А., Мовсисян  Г. Р. «Болевой синдром и развитие функциональной недостаточности в детском возрасте»

Татьяна Андреевна Шелепина, доктор медицинских наук, сотрудник института ревматологии РАМН, профессор кафедры ревматологии и кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии ММА им. И. М. Сеченова, рассказала о некоторых особенностях восприятия и переживания боли детьми согласно взгляду психолога Н. В. Клипинина:

1. боль — рано формирующаяся психо-физическая функция, к тридцати неделям развития плода все пути проведения и восприятия боли уже сформированы;
2. незрелость новорожденных выражается не в их способности переживать боль, а исключительно в их неспособности сигнализировать о ней взрослым;
3. не умеющие еще говорить дети очень хорошо помнят все детали болезненных событий. Память заставляет организм избегать ситуаций, которые благодаря опыту боли приобрели в жизни ребенка значение опасных.

Далее докладчица подчеркнула трудности ведения больных раннего возраста и объективные причины поздней диагностики заболевания: это отсутствие жалоб ребенка на боль, сложность дифференциального диагноза при моноартикулярном дебюте, раннее развитие болевой контрактуры.

В заключении Татьяна Андреевна отметила, что порочная установка и контрактура в суставе при небольшой давности корригируются физиологическими методами лечения: лечебной гимнастикой, лечением положением, ортезированием. Отсутствие же своевременной коррекции сгибательной контрактуры может явиться причиной тяжелой инвалидности.

 

Эрдес  Ш. Ф. «Миорелаксанты при боли в нижней части спины»

В своем докладе Шандор Фёдорович Эрдес, доктор медицинских наук, зам. директора по научной работе институра ревматологии РАМН, рассказал о причинах возникновения мышечно-тонического и миофасциального синдромов, о применении миорелаксантов при болях в спине, об их механизмах действия.

Среди причин мышечно-тонического синдрома Шандор Фёдорович выделил:

• длительное изометрическое сокращение;
• воздействие холода;
• патологию внутренних органов.

Клиническими проявлениями этого синдрома являются локальная боль, болезненность и напряжение мышц при пальпации, положительные симптомы натяжения, боли, усиливающиеся при движении.

К причинам возникновения миофасциального синдрома Шандор Фёдорович отнес травму или сдавление мышц, полное перенапряжение, перерастяжение мышц, врожденные аномалии скелета. Клиническими проявлениями миофасциального синдрома являются:

• локальная боль;
• высокая интенсивность боли;
• фокусы повышенной раздражимости в мышце (триггерные точки);
• слабая связь с движением;
• пальпация триггерных точек провоцирует боль;
• часто сопровождается психо-эмоциональными расстройствами.

Среди миорелаксантов различают препараты прямого (дантролен), периферического (производные кураре, холина) и центрального действия (тизанидин, толперизон, баклофен).

Среди показаний к назначению миорелаксантов Шандор Фёдорович выделил следующие: гипертонус мышц, мышечные спазмы, болевые миофасциальные синдромы и спастичность различного генеза.

В заключение Шандор Фёдорович подчеркнул, что использование миорелаксантов наиболее эффективно в острую фазу заболевания, положительный эффект наблюдается уже на 3-й день применения, на фоне их использования уменьшается необходимая доза НПВП и анальгетиков.

 

Алексеев  В. В. «Новые подходы к ведению болевых синдромов в спине»

Валерий Владимирович Алексеев, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова остановился на эпидемиологии поясничных болей, обратив внимание на то, что около 58-84% взрослой популяции испытывали когда-нибудь боль в пояснице, а около 17% — испытывают хронические боли в пояснице и 11% — социально дезадаптированы из-за болевого синдрома.

Валерий Владимирович подчеркнул основные интригующие моменты патогенеза поясничных болей: отсутствие корреляции между выраженностью остеохондроза и болевого синдрома, а также отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи, если она не больше 8 мм.

В своем докладе проф. Алексеев выделил общие принципы терапии болевых синдромов:

• воздействие на источник боли;
• воздействие на рецепторы и периферические волокна;
• воздействие на задние рога спинного мозга;
• воздействие на проводящие системы боли;
• воздействие на мотивационно — аффективную сферу.

Валерий Владимирович обратил внимание на препарат Катадолон, обладающий анальгетическим, нейропротективным действием и нормализующий повышенный мышечный тонус. Катадолон используется в терапии острой и хронической боли, ассоциированной с мышечным напряжением. Катадолон препятствует процессам хронизации боли за счет изменения пластичности нейрональных мембран, сдерживания формирования болевой гиперчувствительности и феномена «взвинчивания» («wind up»). А при хронической боли происходит стабилизация мембранного потенциала, которая позволяет «стереть» болевую память и снизить болевую чувствительность.