Научный подход к выбору лекарственного препарата. Интервью с Е.Л. Насоновым

Евгений Львович Насонов, член-кор. РАМН, профессор, зав. кафедрой ревматологии ММА им. И.М. Сеченова, директор института ревматологии РАМН.

— Евгений Львович, скажите, пожалуйста, среди ревматологических нарушений, какое заболевание является основным поставщиком болевого синдрома?

— Таких заболеваний несколько. Прежде всего, это остеоартроз, не только как ревматическое, но и как одно из вообще наиболее распространенных заболеваний. Я бы еще выделил дополнительно воспалительные ревматические заболевания. Это ревматоидный артрит и спондилоартрит. В последнее время особое внимание уделяется спондилоартриту — одной из важнейших причин боли в нижней части спины. Я думаю, — эти три заболевания, а также четвертое нарушение — переломы, связанные с остеопорозом — составляют основу этой большой проблемы.

— Какая из перечисленных Вами форм является самой социально дезадаптирующей?

— Очень трудно сказать, все зависит от контекста, поскольку интенсивность болей варьируется в достаточно широких пределах, но, я думаю, что все эти четыре заболевания являются источниками наиболее тяжёлых болей, существенно снижающих также и качество жизни. Каждое заболевание имеет свой возрастной период. Спондилоартрит — болезнь молодых мужчин, также как и подагра. Подагрические боли — одно из самых болезненных состояний в медицине. Проблемы остеохондроза и переломов позвоночника выходят на первый план у лиц пожилого возраста. И, к величайшему сожалению, увеличивается представленность ревматических болей у детей. Сейчас ревматические заболевания у детей выделяются в отдельную, очень важную медицинскую проблему.

— А в отношении распространенности, какой процент этих заболеваний все-таки даёт болевой синдром?

— Практически все эти заболевания — «болезненные» заболевания. Поэтому показатели, которые мы учитываем для оценки эффективности препаратов, представляют собой индексы, оценивающие выраженность боли. Эти индексы разработаны и для ревматоидного артрита, и для спондилоартрита, и для подагры. Оценивая эффективность того или иного препарата: нестероидного противовоспалительного препарата или нашего базисного противовоспалительного препарата, — мы оцениваем наличие или отсутствие эффекта по тому, насколько этот препарат уменьшает боль.

— То есть выраженность боли коррелириует с тяжестью заболевания?

— Вне всяких сомнений. Мы, конечно, говорим о том, что многие наши лекарственные препараты влияют на прогрессирование болезни, но все-таки самый важный аспект применения и очевидная польза этих препаратов заключается в возможности уменьшить боль.

— Сейчас популярно использовать принципы доказательной медицины в назначении лекарственных препаратов. Какие здесь есть подводные камни?

— Сегодня доказательная медицина занимает ведущее положение не только в ревматологии, но и в других областях медицины. Хотя в последнее время колоссальное значение стали придавать реальной клинической практике. Я бы так сказал: в середине двадцатого века слишком большое внимание уделяли клиническому опыту, потом мы перешли к доказательной медицине, а сейчас вернулись к реальной клинической практике, но на новом уровне — когда клиническая практика должна базироваться на доказательной медицине. И абсолютно очевидно, что результаты исследований, когда выбираются особые группы пациентов, не всегда удаётся удачно применять в нашей практике. Поэтому большое значение мы придаем системе регистров, накоплению баз данных именно тех пациентов, которые принимают препараты уже с учетом их коморбидных заболеваний, переносимости, эффективности. Иногда меняется картина, спектр показаний. Таким образом, я думаю, именно сочетание доказательной медицины и реальной практики является залогом успеха в подборе наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, в том числе и для лечения боли.

— На одной из лекций Вы рассказывали о ситуации, когда один и тот же препарат был рекомендован для применения в Европе, но запрещен для применения в Америке на основании различных доказательных исследований.

— Вы абсолютно правы, это большая проблема. Опять же, я думаю, что это проблема не только современной ревматологии. Есть разные школы, разные уровни доказательной медицины. Мы прекрасно знаем, что американская ревматология — одна их самых сильных в мире, но наши американские коллеги-ревматологи, может быть, несколько преувеличивают значение системы доказательной медицины в ущерб реальному клиническому опыту. В России мы стараемся, во всяком случае, я буду стараться в рамках ассоциации ревматологов России, подбирать самые лучшие доказательства, аккумулировать их и представлять в рамках наших встреч с неврологами и другими специалистами. Это условие не прагматичного, а действительно научного подхода к выбору лекарственного препарата.

— Евгений Львович, какие препараты выйдут на первый план в лечении боли через 25 лет? Вы говорили об ингибиторах фактора некроза опухоли…

— Я вообще мечтатель и я уверен, что новые препараты появятся — настолько бурно развивается медицина. Сейчас абсолютно революционный период во всей медицине, не только в ревматологии, я бы сказал, в проблеме лечения воспаления и боли. Я уверен, что будут созданы очень эффективные, безопасные препараты. Но, все равно, останется очень важный принцип: это ранняя диагностика, раннее воздействие на патологический процесс с использованием препаратов не для группы заболеваний, а в рамках конкретного заболевания для каждого пациента. Индивидуализация терапии, которая всегда была характерна для российской школы, на научной основе будет активно развиваться. На базе более глубокого понимания биологических механизмов боли и воспаления, мы сможем найти предикторы, которые позволят выбирать препарат более индивидуально, с учетом эффективности и безопасности для конкретного пациента.

— И последний вопрос: сколько Вам было лет, когда вы решили стать врачом?

— Это было под влиянием, конечно, родителей и, прежде всего, матери. Когда я поступал в институт в 1965 году, я уже осознанно хотел быть врачом. Но только через 40 лет я понял, что, оказывается, всю жизнь хотел быть ревматологом. Я занимался и гастроэнтерологией, и неврологией, и нефрологией, то есть очень многими разделами медицины, что, кстати, и подготовило меня к возможности стать ревматологом. Это такая специальность, которая требует знаний различных разделов медицины. Я думаю, что не ошибся в выборе.

— Спасибо, Евгений Львович, мы благодарим Вас за участие в работе нашего портала и желаем Вам удачи!