Секционное заседание: «Головные и лицевые боли. Заседание 1»

Профилактика мигрени: выбор приоритетов

Табеева Гюзель Рафкатовна

Гюзель Рафкатовна Табеева, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, зав. лаборатории нейрофизиологии Клиники Нервных болезней им. И.М.Сеченова, в своём выступлении рассказала о роли профилактической терапии мигрени. Она привела интересные данные американского исследования, согласно которому 25% больных испытывают более 3 атак в месяц, а это, по словам Гюзель Рафкатовны, уже является показанием для профилактического лечения. 53% больных тяжело переносят приступы, но только 5% получают профилактическое лечение.

Причин низкого использования профилактического лечения несколько, но основная заключается в том, что пациенты с мигренью редко обращаются к врачу.

Для достижения максимальной эффективности профилактического лечения необходимо соблюдать следующие принципы:

начинать лечение с низких доз;
постоянно увеличивать дозы до достижения клинического эффекта;
среди препаратов первой линии выбрать агент, исходя из профиля безопасности и специфических показаний;
лечение должно длиться не менее 6-12 недель;
необходимо внушить пациенту реалистичные ожидания.

Среди препаратов, предлагаемых сегодня для профилактического лечения мигрени:

бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, тимолол);
антагонисты серотонина (метисергид, пизотифен);
блокаторы Ca-каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
НПВП (ибупрофен, индометацин, рофекоксиб);
ингибиторы МАО (фенелзин);
антидепрессанты: трициклические (амитриптилин, нортриптилин, доксепин); СИОЗС (флуоксетин), СИОЗСН (венлафаксин);
препараты токсина ботулизма;
антиконвульсанты (вальпроевая кислота, габапентин);

Гюзель Рафкатовна подчеркнула, что «золотым стандартом» профилактического лечения мигрени является применение бета-адреноблокаторов, поскольку эти препараты наиболее изучены (они применяются с 1966 года) и их эффективность доказана во многих рандомизированных, плацебо контролируемых клинических исследованиях.

Подробнее о профилактике мигрени в разделе «Лечение мигрени» и «Фармакотерапия мигрени».

Анализ применения анальгетиков при головных болях с позиций фармакоэпидемиологии

Рачин Андрей Петрович

Андрей Петрович Рачин, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии, рассказал о результатах исследования, целью которого было оценить степень информированности врачей-неврологов, фармацевтов и населения о проблеме головной боли (в том числе, о хронической ежедневной головной боли) и выявить факторы, отрицательно влияющие на лечение и профилактику этой патологии.

В исследовании были задействованы 235 врачей-неврологов Смоленской, Брянской и Орловской области, 500 пациентов и изучены мнения 150 фармацевтов.

Выполненное исследование показало, что основными критериями выбора врачами лекарственных препаратов для лечения и профилактики хронической ежедневной головной боли являются:

наличие и разновидность основного психопатологического синдрома (54,5 %),
собственный опыт применения лекарственных препаратов при этой патологии (35,7 %),
стоимость лекарственного препарата (24,5 %),
доступность его в аптечной сети (23,0 %),
влияние рекламы фармацевтических компаний (3,4 %).

При этом, в терапии хронической ежедневной головной боли 75,3 % неврологов используют психотропные препараты (антидепрессанты или анксиолитики). 37,9 % — вазодилататоры (например, кавинтон и др.) и несколько реже (Зб,б %) — ноотропы (например, пирацетам и др.).

Антигипертензионные лекарственные препараты (например, бета-адреноблокаторы и др.) и мягкие диуретики (например, диакарб и др.) при этой патологии рекомендуются соответственно 19,2% и 12,3% больным.

Пациенты в большинстве случаев (86,0%) подтверждают необходимость лечения головной боли, а 10,6% не видят в этом целесообразности. На лечении у терапевтов находятся 55,8% пациентов, только 29,8% находятся в компетенции невролога.

Для лечения головной боли фармацевты Смоленской области в качестве средства «первой помощи» рекомендуют кодеиносодержащие анальгетики — пенталгин (64,0%), седалгин-нео (59,3%) или другие комбинированные препараты: цитрамон (56,0%), аскофен (49,3%) и баралгин (46,7%). В то же время, применение парацетамола, действие которого доказано в рамках плацебоконтролируемых клинических исследований рекомендовалось только 10,0% пациентов.

Андрей Петрович отметил, что существует категория пациентов, которые из-за недостатка времени или по другим причинам прибегают к практике самолечения или обращаются к рекомендациям фармацевта. Последнее обстоятельство приводит к тому, что фармацевт, давая рекомендации по приобретению тех или иных лекарственных средств от головной боли, оказывает существенное влияние на его выбор. Это, в свою очередь, может с одной стороны, привести к усугублению широкой практики самолечения головной боли, а с другой — к присоединению абузусного (в том числе опиатного) фактора.

Исследование показало, что 83.3 % фармацевтов уверены, что комбинированные анальгетики наиболее предпочтительны для купирования цефалгии. 75,3 % считают, что анальгетики можно продавать в аптеке без рецепта врача. Наиболее часто для купирования собственной головной боли фармацевты используют следующие анальгетики: цитрамон (27,3 %), седалгин-нео (18,7%), пенталгин (17,3%), баралгин (14,7%). аскафен (10,7 %) и др. Но только 5,3 % респондентов принимают парацетамол, а 3,3 % ацетилсалициловую кислоту.

Лечение болевых синдромов у беременных

Беляев Анатолий Фёдорович

Анатолий Фёдорович Беляев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной и мануальной медицины Приморского краевого института вертеброневрологии и мануальной медицины Владивостокского государственного медицинского университета, в своём выступлении рассказал о результатах исследования, проведённого сотрудниками института во Владивостоке.

Во время беременности у женщин возникают различные дисфункции нейролокомоторной системы, приводящие к развитию болевого синдрома. Цель исследования заключалась в выявлении характера болевого синдрома у беременных в зависимости от его локализации и обосновании применения мануальной терапии.

Исследуемую группу составили 128 беременных женщин в возрасте от 19 до 43 лет. На основании локализации и характера болевого синдрома, а также анализа наиболее значимых биомеханических нарушений женщины были разделены на три клинические группы. Для первой группы исследуемых (65 или 50,6 % случаев) были характерны боли в области лонного симфиза, тазобедренного сустава, в поясничном регионе с иррадиацией боли в область ягодиц и по наружной поверхности бедра, сопровождающиеся отеками нижних конечностей. У 7 пациенток были диагностированы межпозвонковые грыжи, верифицированные методом компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Вторая группа исследуемых женщин (43 или 33,6 % случаев) испытывали боль в грудном регионе, грудо-поясничном переходе, в области ребер. Боль нередко сопровождалась рвотой, тошнотой, изжогой, давлением в эпигастральной области, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, частыми вздохами. Третья группа (15,6 %) предъявляла жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту. При этом показатели системной гемодинамики оставались нормальными.

Стабилометрическое исследование постуральной системы женщин во время беременности выявило, что чаще встречаются признаки нарушения взаимодействия зрительного и вестибулярного анализаторов, признаки выраженной функциональной нестабильности в шейном отделе позвоночника. Дисбаланс в поясничном регионе зависит от срока беременности и первоначального состояния физиологических изгибов позвоночника, в частности поясничного лордоза.

Пациенткам всех групп была проведена мануальная коррекция выявленных дисфункций нейромышечными техниками с применением постизометрической релаксации, миофасциального релиза, техники стрейн-контрстрейн, коррекции краниосакрального ритма. После проведенной коррекции у женщин купировался болевой синдром (в 96,9 % случаев — 124 женщины), улучшились показатели статики, восстановился психоэмоциональный фон.

По результатам стабилометрического исследования у пациенток с положительной клинической динамикой отмечено:

приближение центра давления к нулю во фронтальной плоскости,
уменьшение степени ассиметрии качества функции равновесия при проведении вертебральных проб, уменьшение площади СКГ,
повышение показателя качества функции равновесия в провокационных тестах с выключенной зрительной афферентацией в I и II триместрах беременности,
нормализация плантарного коэффициента,
приближение формы распределения гистограмм к параболической.

Анатолий Фёдорович сделал вывод, что своевременная коррекция выявленных нарушений, своеобразное «мануальное ведение» беременной женщины позволяет минимизировать дисбаланс в постуральной системе, улучшить кровообращения плода и подготовить женщину к родам. Мануальная коррекция патобиомеханически значимых нарушений статики с применением нейромышечных мобилизационных техник значительно уменьшает болевой синдром, улучшает состояние матери и плода, значительно облегчает период родов и восстановление в послеродовом периоде.

Функциональные особенности тригеминальной системы при латерализованных головных болях

Матхаликов Р.А.

Р.А. Матхаликов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, рассказал о результатах проведенного исследования, целью которого было проанализировать функциональное состояние тригеминальной системы при односторонних головных болях до и после терапии, направленной на коррекцию миогенного или суставного факторов патогенеза.

Наибольшую сложность в диагностике и лечении среди всех головных болей представляют собой ее натурализованные формы. Патофизиологическую основу любого типа ГБ связывают с функциональным состоянием тригеминальной системы, которая состоит из тригемино-васкулярного и тригемино-цервикального комплекса. В рамках исследования было обследовано 42 пациента с цервикогенной головной болью. Контрольную группу составили 20 человек без головной боли.

Все пациенты, произвольно, однако с учетом противопоказаний к тому или иному виду терапии, были разбиты на две группы. На фоне головной боли одной группе проводилась только мануальная терапия, другой — блокада нижней косой мышцы головы со стороны головной боли (2 мл 2% раствора лидокаина и 4 мг дексазона). Всем пациентам исключалась иная лекарственная и физиотерапия.

После мануальной терапии у пациентов с цервикогенной головной болью произошло удлинение ранее укороченных латентных периодов. Достоверных электрофизиологических изменений после мануальной терапии у пациентов с пучковой головной болью выявлено не было. В группе мигрени изменения неоднозначны — ранний латентный период удлинился ещё больше, в то время как поздний укоротился. После блокады нижней косой мышцы головы при цервикогенной головной боли, также как после мануальной терапии, уравнялись латентные периоды с обеих сторон, а у пациентов с мигренью разница латентных компонентов увеличилась. Эти изменения возникали после однократной процедуры и сохранялись к концу курса терапии.

Таким образом, результаты клинико-электрофизиологического анализа свидетельствует о том, что у пациентов с цервикогенной головной болью суставно-мышечная афферентация приводит к усилению феномена сенситизации тригеминальной системы и является основой ее патогенеза. Тогда как при мигрени и пучковой головной боли, являющихся моделями преимущественного участия тригемино-васкулярного комплекса, сенситизация реализуется на более высоком уровне, вовлекая таламо-кортикальный уровень, а тригемино-таламнческие взаимоотношения выполняют функцию промежуточного звена. Таким образом, тригемино-цервикальный комплекс в большей мере отражает нейроанатомическое понимание функции тригеминальной системы, тогда как тригемино-васкулярный комплекс отражает функциональное значение тригеминальной системы и входит в состав тригемино-цервикального комплекса.

Цефалгический синдром при состоянии повышенной тревожности у кардиологических больных

Рагинене Ирина Геннадьевна

Ирина Геннадьевна Рагинене, ассистент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Красноярской государственной медицинской академии, в своём выступлении рассказала об особенностях головной боли у кардиологических больных.

Ирина Геннадьевна отметила, что когда пациент обращается к кардиологу по поводу болей в области сердца, при этом предъявляя жалобы на головные боли, перед врачом встает вопрос о первичном, вторичном или смешанном генезе цефалгического синдрома. Боль — всегда субъективна, поэтому рассматривать её только как органическое или как чисто психологическое проявление, не совсем верно. Как правило, соматические боли изменяют психологическое состояние пациентов, однако и психоэмоциональные факторы влияют на интенсивность болей обусловленных соматическими нарушениями. Известно, что наиболее распространенной формой первичной головной боли является головная боль напряжения. В большинстве случаев пусковым механизмом головной боли напряжения являются тревожно-стрессовые ситуации. Психогенные боли возникают при отсутствии какого-либо органического поражения нервной системы, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения.

В Красноярске было проведено исследование, цель которого заключалась в выявлении возможных тревожно-депрессивных расстройств у кардиологических больных, имеющих жалобы на головные боли и изучении эффективности и безопасности применения противотревожной терапии при кардиальной патологии.

В исследовании было задействовано 35 человек с диагнозом ИБС и стенокардия I-II ф. к. Отбор пациентов исключил неврологические заболевания в анамнезе, а также неврологическую патологию при первичном осмотре.

Через 1,5 месяца на фоне проводимой терапии Рексетином положительная динамика была отмечена у 29 больных (82,8%). При этом в 3 раза уменьшился показатель боли по ВАШ, значительно сни-зился уровень личностной и ситуативной тревожности по шкале Спилберга. Переносимость препарата в процессе лечения была удовлетворительной, побочных эффектов не отмечалось.

Таким образом, при наличии у кардиологических больных с ИБС и стенокардией I-II ф. к. жалоб на частые диффузные головные боли ноющего, стягивающего характера, и при отсутствии органической неврологической патологии, нельзя исключить психогенный генез этих болей с формированием хронической ГБН. В связи с этим целесообразно проведение психологического обследования для выявления уровня тревожности. При имеющейся тревожности в сочетании со средним или высоким баллом интенсивности ГБН по ВАШ, рекомендуется включение в комплекс терапевтических мероприятий противотревожньгх средств (Рексетин), а также проведение психотерапии.

Роль венозного кровообращения при хронических головных болях напряжения

Алексеев Валерий Владимирович

Валерий Владимирович Алексеев, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, рассказал о роли венозного кровообращения при вторичных головных болях сосудистого генеза. Одним из критериев участия нарушений венозного кровообращения в генезе головной боли является исчезновение головной боли в течение одного месяца после адекватной терапии, что автоматически исключает возможность хронизации головной боли этого типа.

К одному из наиболее распространенных типов хронических головных болей относятся хронические головные боли напряжения. Валерий Владимирович рассказал о результатах исследования, целью которого было изучить состояние венозной системы головного мозга у пациентов с хронической головной болью напряжения.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа без патологических изменений в интракраниальной венозной системе и 2 группа с изменениями в интракраниальной венозной системе в форме окклюзионного поражения одного из синусов, выходящего за допустимые пределы нормативных размеров (ОВС).

Интенсивность головной боли у пациентов обеих групп была сопоставима и составляла около 6 баллов по визуально аналоговой шкале. Провоцирующие головную боль факторы не могли указать большинство пациентов обеих групп, однако усиление головной боли пациенты с ОВС связывали с физической нагрузкой (например, ходьба по лестнице) и чаще описывали головную боль как «постоянная, ежедневная».

У пациентов с ОВС отмечалась большая выраженность вовлечения перикраннальной мускулатуры в форме миофасциального синдрома. При проведении пробы с запрокидыванием головы у пациентов с ОВС отмечалось значимое усиление головной боли.

При анализе мигательного рефлекса в обеих группах отмечалось незначительное удлинение латентных периодов ранних ответов по сравнению со здоровыми испытуемыми. В группе с ОВС были получены более длинные латентные периоды поздних ответов (как и пси-, так и контралатеральные), по сравнению с пациентами с первичной хронической головной болью напряжения. По результатам УЗДГ достоверных различий между группами, как и асимметрии показателей скорости и сосудистого сопротивления в группе ОВС не получено.

На основании представленных результатов были сделаны следующие выводы:

хроническая головная боль напряжения может длительное время интерпретироваться как первичная головная боль, в то время как она является результатом интракраниальной венозной патологии;
окончательная диагностика первичной хронической головной боли напряжения требует исключения ее вторичного характера с привлечением нейровизуализации;
вовлечение перикраниальной мускулатуры, в этой ситуации, является рефлекторным ответом на афферентацию венозных синусов твердой мозговой оболочки;
наличие интракраниальной патологии венозной системы не сказывается на артериальном кровообращении, что свидетельствует о достаточном компенсаторном ресурсе церебрального кровообращения;
интракраниальная венозная патология в форме ОВС и клиническими характеристиками первичной хронической головной боли напряжения требует разработки специфических для этой формы вторичной головной боли методов терапии.

Клинический полиморфизм Хронической ежедневной головной боли

Вознесенская Татьяна Грациевна

Татьяна Грациевна Вознесенская, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, в своём выступлении рассказала о головной боли и факторах ее хронизации.

Прежде всего, при постановке диагноза, следует исключить вторичную причину головной боли, используя настораживающие симптомы:

Приступ головной боли начинается внезапно и достигает пика за считанные минуты.
Новая головная боль (впервые возникшая или изменившая свою клиническую характеристику).
Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой или сверхвысокими цифрами артериального давления.
Головная боль с неврологической симптоматикой.
Головная боль сильно усиливающаяся от кашля, чихания и наклонов.
Головная боль, связанная с вынужденным положением головы.
Головная боль c неуклонным прогрессированием без светлых промежутков.
Головная боль впервые возникшая после 50 лет.

Переходя к хронической ежедневной головной боли, Татьяна Грациевна рассказала, что её распространенность в популяции составляет 5%, в то время как среди обращающихся в специализированные клиники — 30-40%.

Хроническую ежедневную головную боль можно охарактеризовать следующим образом:

Частота — более 15 дней в месяц.
Длительность — более 4 часов в день.
Она может быть с абузусным фактором или без него.

Татьяна Грациевна подчеркнула, что следует различать хроническую мигрень и трансформированную мигрень. Для хронической мигрени характерны следующие черты:

мигрень становится менее интенсивной;
частота приступов нарастает;
стираются типичные для мигрени черты.

Трансформированная мигрень имеет общие с хронической мигренью и отличительные черты:

мигрень становится менее интенсивной;
частота приступов нарастает;
появляются фоновые головные боли (фоновые головные боли и приступы мигрени — один тип головной боли);

Хроническая ежедневная головная боль имеет следующие клинические особенности:

стираются классические признаки мигрени — ГБ может быть и монотонная, и пульсирующая, и сжимающая;
по интенсивности: умеренная или интенсивная;
по локализации: диффузная, затылочная или лобная;
сопровождающие симптомы не представлены вместе, а встречаются изолированно;

Исходя из этих клинических признаков решающую роль в диагностике подвида головной боли играет анамнез.

Хроническая ежедневная головная боль имеет очень высокую коморбидность: депрессия (68%), синдром хронической усталости (66,7%), в меньшей степени — паническое расстройство, инсомния. Исходя из этого можно говорить о «болевой личности». У таких пациентов в 2,5 раза чаще встречается артралгия, в 4,6 раз чаще мышечно-скелетные боли, в 9 раз чаще — фибромиалгия.

Причины формирования хронической ежедневной головной боли:

злоупотребление лекарствами (комбинированные анальгетики, реже триптаны);
депрессия;
хронический эмоциональный стресс.

Профессор Заза Кацарава из Германии провёл исследование, которое должно было выявить, насколько хроническая ежедневная головная боль распространена в Германии. Оказалось — 3% немцев страдают хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ). Среди немцев турецкого происхождения, эмигрантов второго поколения, которые уже адаптировались к жизни в новых условиях, этот показатель также составил 3%. Но среди новых турецких эмигрантов распространенность ГБ выросла до 35%. Причиной этого может быть только отсутствие адаптации, стресс, в котором они постоянно живут.

Татьяна Грациевна выделила следующие основные способы лечения хронической ежедневной головой боли:

отмена препарата злоупотребления;
немедикаментозные методы лечения;
фармакотерапия.

Из лекарственных препаратов Татьяна Грациевна выделила антидепрессанты, среди которых наибольшую клиническую эффективность демонстрирует амитриптилин (если используется правильно). Амитриптилин имеет самую большую доказательную базу, но, к сожалению, и наиболее выраженные побочные эффекты. В настояшее время в клиническую практику все больше входит флюоксетин. Доказательная база флюоксетина сопоставима с амитриптилином, но у него гораздо меньше побочных эффектов.

Трициклические антидепрессанты обладают высокой эффективностью, но имеют много побочных эффектов: ортостатическая гипотензия, тахикардия, стенокардия, седация, расстройство аккомодации, запоры, повышение веса и расстройство когнитивных функций.

СИОЗС нового поколения не имеют такого спектра побочных эффектов, но, к сожалению, их эффективность меньше, чем у трициклических антидепрессантов.

Был создан новый класс антидепрессантов, которые сочетает в себе эффективность трициклических антидепрессантов и безопасность СИОЗС. Это препараты «двойного действия» — СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина): милнаципран, венлафаксин, Симбалта.

Противоболевое действие этих антидепрессантов включает следующее:

редукция депрессии;
усиление действия экзогенных и эндогенных аналгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов;
стимуляция антиноцицептивных и нисходящих систем — серотонинергических и норадренергических;
имеют свойство антагонистов субстанции P и NMDA рецепторов: снижают токсическое влияние глютамата на нейроны, восстанавливают взаиморегулирующее влияние глютаматэргических, моноаминергических и нейрокининовых нейротрансмиттерных систем;
имеют свойства блокаторов натриевых каналов.

На кафедре нервных болезней ФППОВ ММА (зав.кафедрой Голубев В. Л.) проводилось исследование под руководством профессора Табеевой Г. Р., целью которого было выявить эффективность милнаципрана. Больным давали антидепрессант на протяжении 12 недель. Исследование показало, что милнаципран в два раза уменьшает количество дней с фоновой головной болью, интенсивность фоновой головной боли и частоту приступов. При применении милнаципрана на треть снижается длительность приступов и в четыре раза уменьшается количество принимаемых анальгетиков.

Исследование показало, что милнаципран:

снижает уровень депрессии;
уменьшает выраженность вегетативной дисфункции,
улучшает качество ночного сна,
повышает качество жизни,
эффект проявляется через 8-12 недель приёма.

Научно-практическая конференция
Хронические болевые синдромы
23-25 мая 2007 года, Новосибирск