Сателлит компании «Пфайзер Интернэшнл ЭллСи»: «Новое в диагностике и лечении невропатической боли»Сателлит компании «Пфайзер Интернэшнл ЭллСи» Невропатическая боль: состояние проблемыПавленко Сергей Сергеевич
Сергей Сергеевич отметил, что за последние годы увеличилось количество людей, страдающих профессиональными компрессионными ишемическими невропатиями. Нейропатическая боль характеризуется не только растущим распространением, но и продолжительностью, что отличает её от ряда ноцицептивных синдромов. Было проведено исследование, в котором приняли участие более 600 человек, длительность болевого синдрома у 50% из них составила более года, а у 43% — более 2-3 лет. Нейропатическая боль характеризуется не только продолжительностью, но и интенсивностью. Ещё одно исследование, проведённое в двух клинических популяциях, численностью более 600 человек, большинство из которых принимало препараты от боли, показало, что около 88% из них оценили свою боль как среднюю и тяжёлую по вербальной шкале, а по цифровой рейтинговой шкале — более 79%. Другие исследования показали, что пациенты с нейропатической болью чаще страдают другими заболеваниями, сопровождающимися болевыми ощущениями, чем пациенты из контрольной группы. Пациенты с нейропатической болью теряют свои семейные, общественные, личные связи. Результаты исследования больных с диабетической полинейропатией показали, что у 35-58% больных разрушаются социальные связи, снижается частота положительных эмоций, нарушается сон, нормальная трудоспособность, взаимоотношения в семье, мобильность, — то есть значительно снижается качество жизни. Нейропатическая боль также несёт на себе экономическое бремя: высокая стоимость препаратов, снижение зарплаты. Со стороны государства — рост затрат на социальную помощь, убытки от неучастия этих больных в общественной жизни. Нейропатические больные наносят ущерб самой системе здравоохранения — затраты на этих больных значительно превышают затраты на больных из других категорий заболеваний: затраты на медикаменты, уход, на амбулаторное и стационарное лечение. Анализ большой группы застрахованных больных, проведённый несколько лет назад страховыми компаниями в США, показал, что затраты на больного с нейропатическими болевыми синдромами в среднем составляют $17 355, в то время как затраты на среднестатистического больного составляют в среднем $5 715. Нейропатическая боль отражается и на занятости населения. Периферическая нейропатическая боль снижает занятость преимущественно в трудоспособном возрасте. Только в 17% случаев больные с нейропатической болью — люди пенсионного возраста, которые уходят на пенсию. В 19% случаев пациенты не теряют свою трудоспособность. Но 34% больных испытывают полную утрату трудоспособности и получают инвалидность, а 18% испытывают временные трудовые потери из-за болезни — более 17 часов в неделю. Особенностью нейропатической боли является то, что она может сохранятся, несмотря на разностороннюю комплексную медикаментозную терапию. В первичной медицинской практике, общетерапевтической и неврологической, для лечения нейропатической боли применяются следующие медикаменты:
Лечением нейропатической боли занимаются врачи общей практики — к ним обращаются 75% больных, 54% больных постоянно находятся на лечении терапевтов. Именно врачи общей практики испытывают наибольшее затруднение в распознавании и лечении больных с нейропатической болью. Это важный фактор, так как именно нейропатические больные отличаются особой устойчивостью к терапии и привязанностью к врачам. Около 46% больных с нейропатической болью обращаются к терапевту более 2 раз в месяц, а около 11% — 4-5 раз в месяц, ещё 28% больных обращаются к своему терапевту или медсестре по телефону 4-7 раз в месяц. Сергей Сергеевич выделил основные задачи врача первичного звена здравоохранения:
Таким образом:
Невропатическая боль — практические аспекты диагностикиДанилов Андрей Борисович
В большинстве случаев при жалобе пациента на боль врачи назначают противоболевые препараты — простые анальгетики или НПВП. Но когда врач при нейропатической боли назначает НПВП — это ошибка, поскольку простые анальгетики и НПВП не эффективны при нейропатической боли. Часто бывает трудно определить характер боли: нейропатическая, ноцицептивная или смешанная. Однако, зная определённые подходы к диагностике, врач имеет возможность правильно идентифицировать тип боли и наличие в ней различных компонентов. Клиничекие проявления нейропатической боли. Для нейропатической боли характерна комбинация позитивных и негативных сенсорных симптомов. Негативные симптомы: гипестезия, анестезия, гипалгезия, аналгезия. Позитивные — спонтанная боль, дизестезии, парестезии, аллодиния, гипералгезия. Комбинация этих синдромов может быть разной у разных больных. В специальном исследовании было показано, что пациенты будут удовлетворены лечением, если врачу удастся снизить интенсивность боли хотя бы на 30%. Вылечить больного с нейропатической болью на 100% практически невозможно, поэтому необходимо осознавать, что даже снижение боли на 10-30% может улучшить сон, настроение, снизить уровень тревоги и депрессии у пациента. Таким образом, даже добившись некоторого уменьшения боли можно существенно улучшить социальную адаптацию пациента, улучшить его качество жизни. Для диагностики нейропатической боли Андрей Борисович предлагает использовать так называемый алгоритм трёх «С»: слушать, смотреть, соотнести:
Наиболее распространённые вербальные дискрипторы нейропатической боли: «как удар электрического тока», «стреляющие», «прострел», «покалывающие» «иголки», «жгучие», «жжение», «онемение». Неврологический осмотр должен включать в себя следующие компоненты:
Нейропатические боли чаще всего встречаются при диабетической полинейропатии, реже — при постгерпетической невралгии. Однако, с точки зрения проявлений — это классические неврологические боли. Нейропатический компонент также имеют тригеминальная невралгия, радикулопатия, туннельный синдром, центральная постинсультная боль (боль, связанная с поражением центральной нервной системы), рассеянный склероз, спинальная травма, фантомная боль. Таким образом, нейропатическая боль имеет следующие характеристики:
Основные группы препаратов для лечения нейропатической боли:
Андрей Борисович выделил наиболее эффективные и изученные, с его точки зрения, препараты для лечения нейропатической боли. Это антиконвульсанты (габапентин и прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗСН), опиоиды (трамадол), местные анестетики (лидокаин), карбомазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат. Далее Андрей Борисович подробно рассказал о механизмах действия нового препарата Лирика (прегабалин). (См. «Лирика — путеводитель для пациентов») Важно, что Лирика не взаимодействует с большинством лекарственных препаратов, приём которых неизбежен при многих заболеваниях. Лирика имеет побочные эффекты, однако большинство пациентов предпочитают переносить побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение сонливость, чем терпеть боль. Монотерапия малоэффективна при нейропатических болях. Большинство специалистов сходятся во мнении, что в этом случае должна применятся полифармакотерапия антиконвульсантами, антидепрессантами и местными анестетиками. При правильной комбинации этих препаратов можно добиться более высоких результатов в снижении боли и уменьшить риск побочных эффектов. В заключении Андрей Борисович подчеркнул, что важно не просто знать классификацию боли (ноцицептивная, нейропатическая), но и использовать ее при назначении лекарственных препаратов для купирования боли: в случае ноцицептивной боли эффективными являются простые анальгетики и НПВП, при нейропатической — следует применять антиконвульсанты, антидепрессанты, опиаты, местные анестетики. Желудочно-кишечные осложнения применения НПВПЕвсеев Максим Александрович
У каждого десятого пациента была «нестероидная язва». Летальность при нестероидной язве в 5 раз выше, чем летальность при язвенной болезни, осложнённой желудочным кровотечением. При язвенной болезни у пациентов имеет место кровопотеря лёгкой или средней тяжести, в то время как у пациентов с нестероидными язвами — кровопотеря тяжёлая или крайне тяжёлая. Американские коллеги проанализировали вероятность смерти от НПВП и пришли к выводу, что она сопоставима с вероятностью смерти от онкологических заболеваний и СПИДа. Более чем 10 лет тому назад были проведены исследования, которые показали разный гастропатический потенциал различных представителей НПВП. Наиболее гастропатичным оказался Аспирин в больших дозах. У большинства пациентов после трёхмесячного приёма сформировались типичные острые нестероидные язвы в двенадцатиперстной кишке. Несколько меньшую гастропатичность показали нурофен, ибупрофен, индометацин и диклофенак. Каковы хирургические возможности в отношении этих пациентов? По сравнению с состоянием десятилетней давности ничего практически не изменилось. У каждого десятого пациента с нестероидной язвой оперативное вмешательство невозможно. В лечении нестероидных язв, осложнённых кровотечением можно выделить 2 подхода:
Факторами риска для возникновения нестероидных язв являются:
Методы лечения нестероидных язв:
Но наиболее предпочтительным Максим Александрович считает замену неселективных НПВП селективными препаратами из группы коксибов (целекоксиб), которые обладают существенно меньшей токсичностью по отношению к желудочно-кишечному тракту.
Научно-практическая конференция Научно-практическая конференция "Хронические болевые синдромы" |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|