Филатова Е.Г. Диагностика и дифференциальный диагноз мигрени

Диагностика, профилактика и лечение мигрени

Симпозиум

Филатова Е.Г.

Елена Глебовна Филатова, д.м.н., профессор кафедры неврологии ММА им. И. М. Сеченова, сделала доклад на тему «Диагностика и дифференциальный диагноз мигрени».

За последние 10 лет было доказано, что мигрень является наследственным заболеванием. Данные эпидемиологии мигрени колеблются от 3 до 30% по разным странам. В большинстве стран, где были проведены эпидемиологические исследования, она составляет 14%. У женщин эта цифра намного выше — 25%.

Наиболее часто мигрень встречается в возрасте 35-40 лет, при этом почти в 90% случаев приступы дебютируют в возрасте до 20 лет. К 35-40 годам приступы учащаются, составляют угрозу здоровью, снижают работоспособность и качество жизни больных, поэтому такие люди приходят к врачу.

Лишь 1/6 больных с мигренью обращаются за помощью к специалисту. Многие люди, страдающие мигренью, не считают её серьёзным заболеванием и занимаются самолечением. Другая причина — низкая квалификация врачей. Пациенту, обратившемуся за помощью, не всегда ставится верный диагноз и не всегда назначается адекватное лечение. Если назначенное лечение не помогло, второй раз пациент не приходит к врачу. Поэтому диагностика мигрени является большой проблемой, которая требует детального рассмотрения.

Диагноз мигрени, как и других форм первичной головной боли, ставится на основании рассказа пациента. Нет ни одного метода, который бы мог точно подтвердить наличие у больного мигрени. Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен задать пациенту правильные вопросы:

  • В каком возрасте началась головная боль.
  • Частота головной боли.
  • Длительность головной боли.
  • Где начинается боль.
  • Куда распространяется.
  • Какой характер имеет: глубокий или поверхностный.
  • Факторы, влияющие на головную боль: прерывающие, усиливающие, облегчающие.
  • Качество боли (для мигрени характерна пульсирующая боль).
  • Интенсивность головной боли — что пациент может делать во время приступа головной боли.
  • Сопровождающие симптомы.
  • Прошлое лечение.
  • Коморбидные мигрени заболевания.
  • Почему пациент пришёл к врачу именно сегодня.

Диагностические критерии мигрени были сформулированы в первой редакции Международной классификации головной боли в 1988 году. Мигрень разделяют на две основные формы: мигрень без ауры (на неё приходится 80% всех приступов) и мигрень с аурой (20%). Диагностические критерии мигрени без ауры отличны от диагностических критериев мигрени с аурой. Чтобы правильно поставить диагноз мигрени, надо, чтобы у пациента было как минимум 5 приступов, соответствующих следующим критериям:

  • Боль проявляется в форме приступа — больной может с точностью до минут записать начало и конец приступа, в отличие от головной боли напряжения.
  • Типичная длительность приступа от 4 до 72 часов.
  • Наличие хотя бы двух из следующих признаков: односторонность боли, пульсирующий характер, интенсивность от средней до тяжёлой, боль провоцируется активностью.
  • Сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, фоно- и фотофобия.

Каждого пациента с диагнозом мигрени необходимо обследовать, чтобы исключить вероятность поражения мозга.

В последнее время в медицинской литературе появились опросники для быстрой скрининговой диагностики или самодиагностики мигрени. Они актуальны в том случае, когда врач ограничен во времени и не может подробно расспросить пациента или пациенту легче самому определиться, какую головную боль он испытывает.

Мигрень с аурой — достаточно редкая, но яркая форма мигрени. Мигренозная аура — комплекс обратимых локальных неврологических симптомов, предшествующих или сопровождающих головную боль. Диагностическими критериями мигрени с аурой являются критерии ауры, а не боли, как в предыдущем случае. Это связано с тем, что боль при мигрени с аурой может дифференцироваться, напоминать головную боль напряжения, а иногда и вовсе отсутствовать — такая мигрень носит название обезглавленной мигрени.

Диагностическим критерием мигрени с аурой является наличие хотя бы 3 признаков из четырёх:

  1. полная обратимость симптомов ауры,
  2. продолжительность ауры не более часа,
  3. последовательное развитие симптомов (зрительные => чувствительные => двигательные) ,
  4. если аура и мигрень разделены светлым промежутком, он не может быть более часа.

У 98-99% пациентов с аурой возникают зрительные симптомы: нечёткость зрения, пульсация, пятна, вспышки, мерцание. Чувствительные расстройства встречаются у 45% пациентов: покалывание, онемение. Они возникают в пальцах кисти, поднимаются вверх к плечу, переходят на половину лица и на всю половину туловища. В 10% случаев возникают двигательные расстройства: слабость в конечностях (никогда не достигает степени гемиплегии), нарушения речи.

Главная задача врача-невролога и врача общей практики заключается в том, чтобы правильно дифференцировать первичную и вторичную головную боль, которая является сопутствующим симптомом другого заболевания. При мигрени выделены следующие сигналы опасности: внезапное появление новой, необычной для данного пациента головной боли, прогрессивно нарастающая головная боль, возникновение головной боли после физического напряжения, наличие сопровождающих симптомов, присутствие фатальных знаков или неврологических симптомов системного заболевания, дебют после 50 лет. При наличие хотя бы одного из них врач должен внимательно обследовать пациента и, возможно, направить на дополнительные исследования.

Дифференциальные трудности диагностики могут возникнуть между мигренью и кластерной (пучковой) головной болью. Кластерная головная боль была выделена именно из мигрени как особая форма головной боли. Мигренью чаще страдают женщины, пучковая головная боль — преимущественно мужская болезнь. Мигрень часто дебютирует до 20 лет, кластерная головная боль — у мужчин более старшего возраста. Локализация боли при мигрени — чаще односторонняя, при кластере — всегда односторонняя и никогда не происходит перемены стороны. При мигрени боль локализуется в половине головы, при кластере — в глазе, виске. Боль при мигрени описывают как пульсирующую, при кластере — как жгучую, выдавливающую глаз. Сопутствующие симптомы при мигрени — тошнота, фоно-, фотофобия, при кластере — покраснение глаз, слезотечение, течение из носа. Длительность мигрень в среднем — 24 часа, кластера — 45 минут. Мигрень может возникать в любое время. Кластерная головная боль чаще возникает ночью. Ремиссии при мигрени наступают спонтанно, нередко во 2-3 триместре беременности, при кластере — возникают спонтанно и длятся месяцы или годы.

Трудности диагностики также существуют между мигренью и головной болью напряжения. Нередко пациент, который не может отличить мигрень от головной боли напряжения принимает триптан не по тому поводу. При головной боли напряжения боль обычна двухсторонняя, охватывает всю голову, как обруч. Головная боль напряжения носит постоянный, давящий, стягивающий характер. Для неё не характерны сопутствующие симптомы, встречается только напряжение перекраниальных мышц . Длительность головной боли может быть любой — от 30 минут до 7 дней и может носить ежедневный характер. Головная боль напряжения может быть лёгкой или средней интенсивности, возникает в любое время и, как правило, не зависит от внешних факторов.

Таким образом, постановка дифференциального диагноза — важная задача врача. Только правильный диагноз позволит врачу назначить успешное лечение.

Научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний»