Амелин А.В. Профилактика пароксизмов мигрени

Диагностика, профилактика и лечение мигрени

Симпозиум

Амелин А.В.

Александр Витальевич Амелин, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, открыл симпозиум докладом «Профилактика параксизмов мигрени»

Александр Витальевич начал выступление с обращения внимания на то, что триптаны нельзя назначать для профилактики мигрени, хотя в практике такие ситуации встречаются довольно часто.

Профилактическое лечение назначается определённой категории пациентов. Показаниями для его назначения являются: 2 и более приступов мигрени в месяц на протяжении последних 6 месяцев с существенным ухудшением самочувствия и дееспособности, низкая эффективность лекарств, применяемых для купирования приступов и приём таких лекарств более 2 раз в неделю. Часто такие пациенты злоупотребляют триптанами вместо того, чтобы проводить профилактическое лечение. Показаниями для профилактического лечения также являются некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивыми неврологическими дефектами.

По эпидемиологическим данным в профилактическом лечении мигрени нуждаются 30-40% пациентов с мигренью. Из этой категории пациентов только 10% получают такое лечение. Актуальность этой проблемы очень высока, потому что отсутствие профилактического лечения становится причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Сегодня уже говорят об абузусной цефалгии, которая развивается при злоупотреблении триптанами.

Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска развития сосудистого поражения мозга.

Цель профилактического лечения — улучшение течения и исхода заболевания, особенно с учётом факторов риска, повышение качества жизни больных, сокращение потребления анальгетиков (трёхкратное применение простых и двукратное применение комбинированных анальгетиков в неделю является фактором риска развития абузусной головной боли), сокращение риска развития побочных эффектов от длительного приёма анальгетиков (гастротоксичность, нефротоксичность), снижение риска сосудистого поражения мозга.

Алгоритм профилактического лечения мигрени напоминает алгоритм лечения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и любого хронического заболевания, которое плохо поддаётся лечению.

Изменение образа жизни является первой ступенью в профилактическом лечении мигрени. Главная цель профилактического лечения — уменьшение приступов на 50%. Не смотря на скромность цели, она очень важна, так как частые приступы мигрени или хроническая мигрень являются очень тяжёлыми состояниями с точки зрения подбора фармакологического лечения. К сожалению, рекомендации по изменению образа жизни редко соблюдаются пациентами, так как требуют определённой силы воли. Необходимо изменить рацион питания и поддерживать определённый режим питания. Чрезвычайно вредны длительные перерывы в приёме пищи. Необходимо ограничить приём алкоголя, особенно красного вина, увеличить аэробную активность, нормализовать режим сна. Приём гормональных контрацептивов является фактором риска возникновения и учащения приступов мигрени.

Если с помощью модификации образа жизни не удаётся сократить приступы мигрени на 50%, необходимо перейти к медикаментозному лечению. В медикаментозном профилактическом лечении Александр Витальевич рекомендует руководствоваться рекомендациями, накопленными врачами в многолетней клинической практике. Для профилактики мигрени используются самые разные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым нет данного показания. Александр Витальевич отметил, что для профилактики мигрени эффективны бета-адреноблокаторы, и это показание можно прочесть в инструкции к большинству бета-адреноблокаторов, особенно неселективных. Показания к лечению мигрени имеют также антисеротониновые препараты. Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях.

Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижает частоту приступов, эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии при правильном титровании дозы, происходит стойкое длительное снижение приступов без развития резистентности к назначенному лечению. Топирамат обладает благоприятным профилем переносимости по сравнению с другими антиконвульсантами.

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имелась у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Они способны потенцировать действие анальгетиков и триптанов, а некоторые антидепрессанты обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью.

На протяжении двух лет в Санкт-Петербурге проводилось сравнительное исследование антидепрессантов с различными механизмами действия при профилактическом лечении хронической мигрени. Оно показало наиболее высокую эффективность амитриптилина и нового препарата, селективного ингибитора обратного захвата норадреналина и серотонина — Иксел (милноципран). Можно предположить, что наличие двойного механизма действия, то есть взаимодействие с серотонинергической и норадренергической системой, является важным моментом для обеспечения антиноцицептивного противоболевого действия. Переносимость препаратов была различной. Практически каждый второй пациент, принимавший амитриптилин, выбыл из исследования, так как целевая доза амитриптилина была от 50 мг и выше. У милнаципрана переносимость была лучше. Важно, что исследование показало эффективность антидепрессантов как у пациентов с депрессией, так и у пациентов без депрессии, что ещё раз доказывает влияние антидепрессантов на патогенетический механизм мигрени, не связанный с депрессией.

Существуют факторы, ограничивающие межприступное лечение мигрени. Это побочные эффекты препаратов, резистентность, которая может развиться к назначаемым препаратам, и взаимодействие с препаратами, которые пациенты используют для купирования приступов.

Научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний»