Яхно Н.Н. Патофизиология, диагностика и принципы терапии неврогенных болевых синдромов

Современные организационные, диагностические, лечебные и профилактические технологии в неврологии

Пленарное заседание

Яхно Н.Н.

Николай Николаевич Яхно, академик РАМН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, выступил на пленарном заседании, открывшем конференцию, с докладом на тему «Патофизиология, диагностика и принципы терапии неврогенных болевых синдромов».

Сегодня не существует общепринятой технологии ведения больных с болевыми синдромами в неврологической клинике. Это обусловлено, во-первых, недостаточными знаниями неврологов, во-вторых, отсутствием элементарных технологий отслеживания этих больных, в-третьих, отсутствием специализированного подхода в неврологии. С учётом этого в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова уже более 15 лет функционирует специализированное отделение боли. Этот опыт показал, что ведение больных с различными болевыми синдромами требует специальной подготовки сверх обычной для невролога и дополнительных методов ведения больных.

В проблеме боли много сложного. Существуют затруднения в определении симптомов, патофизиологии тех или иных расстройств, поэтому лечение часто носит абсолютно недифференцированный характер и не имеет достаточно хорошего эффекта.

Международная ассоциация по изучению боли даёт следующее определение боли: «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Возникает вопрос — всегда ли боль является ответом на повреждение. Окончательный ответ сегодня дать невозможно.

По современной классификации боль подразделяют на острую (до 3-х месяцев) и хроническую (от 3-6 месяцев и более). Однако при назначении лечения нельзя руководствоваться только длительностью болевого синдрома. Иногда при обследовании больного можно сразу сказать, что имеется высокая вероятность развития хронического болевого синдрома. В этом случае имеет смысл сразу назначить превентивную терапию.

Н. Н. Яхно высказал убеждение в том, что хроническую боль нельзя подразделять на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную, так как хроническая боль имеет в себе все эти компоненты. Хронически текущий соматогенный болевой синдром всегда связан с различными повреждениями внешних или внутренних тканей, вызывает перестройку, дезорганизацию состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Механизм нейропластичности, на который всегда надеются, имея ввиду возможность восстановления, часто играет негативную, патофизиологическую роль. При хронической боли необходим особый подход к нейропластичности.

Ноцицептивный компонент боли всегда связан с нейрогенным, потому что вскоре после возникновения боли происходят те нейропластические изменения, которые перестраивают работу всей ноцицептивной и антиноцицептивной системы мозга, но степень этой перестройки разная. При более длительно текущих соматогенных болевых синдромах эта перестройка значительна и в развитии болевого синдрома имеет значение как ноцицептивный, так и нейрогенный компонент. Имеет значение и психогенный компонент, потому что боль всегда является субъективным переживанием, она всегда связана с социальным, культуральным, интеллектуальным, национальным факторами. В связи с этим традиционная классификация требует дальнейших обсуждений, хотя для практической работы она вполне приемлема.

Сегодня лечение неврологических заболеваний ориентируется на патофизиологию болевого симптома или синдрома. Надо понимать, что происходит в центральной и периферической нервной системе при развитии тех или иных болевых синдромов, чтобы проводить по возможности дифференцированную терапию. Это задача будущего, но сегодня мы к ней движемся. Поэтому необходимо разрабатывать методологию клинико-инструментального исследования пациента, чтобы определять, анализировать патофизиологию болевого синдрома с анализом повреждений ноцицептивной, антиноцицептивной системы.

При всех неврологических заболеваниях возможно развитие хронического болевого синдрома. При одних заболеваниях он возникает чаще (первичные цефалгии, скелетно-мышечные болевые синдромы, невропатии, радикулопатии, сирингомиелия, мозговой инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травматические поражения нервной системы, онкологические заболевания, нейроинфекции), при других реже, но любой невролог должен знать вопросы нейроальгологии. Сегодня в традиционном додипломном и последипломном цикле обучения неврологов уделяется недостаточно внимания специфике обследования пациентов с болевыми синдромами.

Раньше разделяли нейрогенную и скелетно-мышечную боль. Сегодня стало известно, что при скелетно-мышечной боли очень существенен нейропатический компонент. Именно поэтому таким больным не помогает традиционное лечение: мануальная терапия, блокады, массаж, физиотерапия.

В развитии хронической боли большое значение приобретает психологическая составляющая.
При различных уровнях повреждения центральной и периферической нервной системы необходимо использовать общеклинический подход и разные инструментальные методы, которые, однако, ещё не приобрели такой патофизиологической значимости, чтобы их можно было активно использовать в работе. Тем не менее, определённую информацию они могут дать. Клинические методы обследования сегодня стоят на первом месте в отношении уточнения патофизиологии болевого синдрома, так как инструментальные методы ещё весьма ограничены.

Дополнительным диагностическим методом являются опросники. Один из наиболее известных — DN4 — составлен французскими врачами. Российская ассоциация по изучению боли провела исследование, в ходе которого было обследовано 68 000 пациентов, приходивших на приём к неврологу. Было обнаружено, что 8% из них имеют нейропатическую боль. Поэтому использование простого опросника в амбулаторной практике уже является важным продвижением в технологии исследования пациентов.

Научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний»