Исагулян Э.Д. Нейростимуляция в лечении нейропатической боли

Исагулян Э.Д.

В рамках конференции «Вейновские чтения» состоялся симпозиум по нейростимуляции, инновационному и эффективному методу лечения нейропатической боли и двигательных расстройств, организованный при поддержке компании «Медтроник». Большой интерес врачей вызвал доклад нейрохирурга-альголога, научного сотрудника группы функциональной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко. РАМН Эмиля Давидовича Исагуляна, который рассказал об эффективности и особенностях применения этого нейрохирургического метода лечения.

Значение нейростимуляции обусловлено относительно низкой эффективностью консервативных методов лечения хронических болевых синдромов. Исследования показывают, что:

  • У 30% пациентов с нейропатической болью наблюдаются побочные эффекты психотропных средств.
  • У ½ пациентов, применяющих малые опиоиды, имеются побочные эффекты.
  • У 1/3 пациентов с нейрогенной болью наблюдаются побочные эффекты, требующие прекращения приёма препаратов.
  • У 25% пациентов развиваются тяжёлые осложнения терапии.
  • Как минимум 40% пациентов остаются недовольны результатом лечения и качеством жизни.

Результаты метаанализа 2006 года показывают, что у половины пациентов, совмещающих медикаментозную терапию с немедикаментозными методами лечения, уменьшается выраженность побочных эффектов и тяжесть болевого синдрома. При применении нейростимуляции на ранних стадиях развития хронической боли в сочетании с медикаментозным лечением и психотерапией практически у всех (100%) больных можно достичь адекватного уменьшения болевого синдрома (у больных с периферическим нейропатическим болевым синдромом).

Нейростимуляция — это воздействие слабоимпульсного электричества на структуры периферической и центральной нервной системы. В зависимости от места приложения электродов различают электростимуляцию периферических нервов (ЧЭНС, PNS), электростимуляцию корешков и спинного мозга, электростимуляцию головного мозга (глубинных структур или коры). Стимуляция периферических нервов широко применяется при головной боли напряжения, мигрени, в некоторых случаях при невралгии тройничного нерва. При фантомном боли, постинсультной боли, других видов центральных болевых синдромов применяется стимуляция коры головного мозга.

Действие нейростимуляции основано на:

  • блокаде болевых импульсов на сегментарном уровне (согласно теории контрольных ворот),
  • дезинтеграции патологической активности в очагах нейрональной гиперактивности (задние рога, блок Na+ каналов — эффект анестезии),
  • активации нисходящей антиноцицептивной системы,
  • выработке эндорфинов, ГАМК, которые поддерживают длительный эффект обезболивания, который не прекращается с прекращением электронейростимуляции.

Нейростимуляция проводится в несколько этапов:

  1. Имплантация тестовых электродов.
  2. Тестовый период 1-2 недели, в течение которого подбираются оптимальные параметры стимуляции, определяется её эффективность.
  3. Имплантация самого нейростимулятора.
  4. Подбор индивидуальной программы стимуляции.

Имплантация временных электродов проводится под местной анестезией — пациент находится в сознании, чтобы полностью охватить зону боли. Процедура идентичная эпидуральной блокаде, с тем отличаем, что в эпидуральное пространство вместо лекарства вводится электрод. Ощущения от стимуляции должны быть приятными, не должно быть неприятных, болезненных ощущений, они должны полностью охватывать зону боли. В случае отрицательного результата по тестовому периоду, временные электроды легко удаляются, а с больным решается вопрос о переходе на наркотические анальгетики. Если же тестовый период даёт положительные результаты, больному имплантируется постоянный электрод и стимулятор. После этого больной может продолжать получать комплексное консервативное лечение, но в значительно меньшем количестве, чем до имплантации электродов.

В процессе нейростимуляции большую роль играет врач-невролог. Его задача — на раннем этапе выявить показания для нейростимуляции. В тестовом периоде невролог отслеживает реакцию пациента на стимуляцию, а после вживления электрода продолжает вести таких пациентов.

Основными показаниями для нейростимуляции вне зависимости от диагноза являются:

  • нейропатическая боль в ноге и/или спине, радикулопатия, синдром оперированного позвоночника;
  • нейропатическая боль в ноге на фоне поражения периферических нервов;
  • нейропатическая боль в ноге после травмы и/или длительной иммобилизации, сопровождающаяся вегетативной симптоматикой КРБС;
  • ишемическая боль в ноге;
  • нейропатическая боль в конечности;
  • боль в культе ампутированной конечности;
  • «послеоперационная невралгия» — любая боль в области послеоперационного рубца послке любой операции при неэффективности блокад;
  • межрёберная невралгия;
  • диабетическая нейропатия;
  • ишемическая боль в конечности.

Противопоказаниями к нейростимуляции являются:

  • онкологическая боль,
  • исключительно психогенная или исключительно соматическая (артрит) боль,
  • тяжёлое декомпрессионное соматическое состояние,
  • интеллектуальная ограниченность пациента (пациент должен хорошо понимать, что с ним будут делать, как это будут делать, каков механизм действия, должен как минимум уметь обращаться с пультом).

Критериями отбора пациентов для нейростимуляции являются психологически компенсированное состояние, отсутствие признаков наркотической зависимости, полная осведомлённость о возможностях и ограничениях метода, о возможных осложнениях, не более 3 лет болевого анамнеза.

Исследования показывают, что чем меньше у больного длительность хронического болевого синдрома, тем эффективнее электронейростимуляция. Эмиль Давидович считает, что при неудовлетворительном результате продолжительность терапии хронической боли не может превышать 6 месяцев. Спустя это время невролог должен задуматься о направлении пациента на нейростимуляцию. Электростимуляция должна стать промежуточным этапом между комплексным консервативным лечением и опиоидами.

По данным метаанализа электростимуляции спинного мозга 2008 года эффективность этого метода очень высока:

  • У 84% пациентов значительно улучшилось качество жизни;
  • У 77% результаты оценены как хорошие и отличные;
  • 82% пациентов существенно уменьшили потребление медикаментов.

Результаты нейростимуляции улучшаются из года в год с усовершенствованием технологий. Во многих странная нейростимуляция стала стандартным методом в лечении болевых синдромов. Ежегодно в мире проводится свыше 50000 имплантаций, из них до 2000 в Индии, свыше 5000 в странах Восточной Европы, около 500 в Венгрии и только около 300 в России.

Стоимость нейростимуляции, включая саму систему, процедуру имплантации и эксплуатацию оборудования, сопоставима со годовой стоимостью альтернативных методов лечения, при этом эффективность нейростимуляции составляет 75% и выше, а альтернативных методов — около 47%.

Вейновские чтения, 2009