Подчуфарова Е.В. Лечение боли в спине и особенности применения НПВП

Екатерина Владимировна Подчуфарова

В начале своего доклада кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова Екатерина Владимировна Подчуфарова рассказала об основных причинах острой боли пояснично-крестцовой локализации. Среди них различают вертеброгенные (в 98% случаев) и невертеброгенные (в 2% случаев) причины. К вертеброгенным причинам относятся:

  • компрессионная радикулопатия — 4%;
  • поясничный стеноз — 3%;
  • компрессионные переломы при остеопорозе — 4%;
  • спондилолистез — 2%;
  • «миогенная» боль — >70%;
  • «фасеточный» синдром — 10%;
  • «серьезные» заболевания позвоночника — 1%.

Среди невертеброгенных причин острой боли в спине можно выделить:

  • заболевания органов таза (простатит, эндометриоз и др.);
  • заболевания органов забрюшинного пространства (аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит и др.);
  • заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь).

Около 93% пациентов с болями в спине не имеют симптомов радикулопатии. В 95–99% случаев у них присутствуют скелетно-мышечные расстройства, в 4% — признаки компрессионной радикулопатии и около 3% — симптомы поясничного стеноза.

В лечении пациентов без радикулопатии необходимо рекомендовать максимально полный объем повседневной активности. Препаратами выбора являются НПВП. При умеренной и интенсивной боли возможно добавление трамадола в качестве дополнительного обезболивающего средства . Миорелаксанты могут быть полезны в виде монотерапии или в добавлении к НПВП.

В докладе были обозначены симптомы компрессионого поражения пояснично-крестцовых корешков:
  • односторонняя боль в ноге, выраженная больше, чем боль в спине;
  • иррадиация боли в стопу или пальцы;
  • онемение или парестезии в соответствующих дерматомах;
  • парезы в “индикаторных” мышцах;
  • изменение соответствующих рефлексов;
  • как правило, поражение ограничено одним корешком.

Екатерина Владимировна отметила, что анализ данных МРТ в отрыве от клинической картины не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии, т.е. необходимо наличие клинико-морфологического соответствия. Также она выделила причины несоответствия локализации грыжи диска и уровня радикулопатии:

  • краниальное расположение грыжи, которая сдавливает вышележащий корешок;
  • латеральная грыжа;
  • аномальное положение корешка.

В лечении компрессионной радикулопатии мало данных с позиции доказательной медицины. Из немедикаментозной терапии, вероятно, эффективна мануальная терапия; эффективность лечебной физкультуры и акупунктуры не доказана. Роль медикаментозной терапии (НПВП, антидепрессанты, миорелаксанты) также мало исследована. В лечении каудогенной перемежающей хромоты эффективность операционного лечения выше, чем консервативного лечения.

В своем докладе Екатерина Владимировна остановилась на факторах хронизации острой боли в спине. Так, предрасполагающими факторами являются мужской пол, большее количество детей, низкие доходы, низкий уровень образования, избыточный вес, ограничение активности, предшествующие эпизоды боли в спине, наличие травмы в течение ближайшего года, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой.

К трансформирующим факторы относятся иррациональные представления о природе боли, избегание мыслей о боли, суждения «боль — наказание» и т.п.

В заключение своего выступления Екатерина Владимировна подчеркнула, что в лечении пациентов с хронической болью в спине необходимо соблюдать мультидисциплинарный, биопсихосоциальный подход: сочетание фармакотерапии, образовательных программ, психотерапии, профессиональной реабилитации.

Вейновские чтения, 2009