В.А. Шабалов. Нейрохирургическое лечение боли

Боль — междисциплинарная проблема

Пленарное заседание

Владимир Алексеевич Шабалов

В начале своего доклада Владимир Алексеевич Шабалов, д.м.н., профессор, заведующий группой функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, остановился на основных принципах лечения боли:
  • лечение — от простого к сложному,
  • максимальная эффективность + максимальная безопасность
  • этапность + преемственность

Говоря о локализации тяжелых болевых синдромов, Владимир Алексеевич представил данные Simon Strauss 2007 г., показывающие, что наиболее частой локализацией таких синдромов является спина в 33%, голова в 24,2%, нога в 22,3%.

Среди подходов к лечению боли в спине Владимир Алексеевич выделил как консервативные, так и оперативные методы лечения. Показаниями к хирургическому лечению — удалению грыжи межпозвонкового диска являются: острая компрессия с развитием синдрома конского хвоста, прогрессирующая неврологическая симптоматика, выраженный болевой синдром с симптомами натяжения на фоне экструзии межпозвонкового диска. Однако нередко, как осложнение после операции, развивается постламинэктомический синдром. Так в США ежегодно оперируют около 500 тысяч пациентов. У 30—50% из них развивается постламинэктомический синдром, основным клиническим проявлением которого является стойкий, рецидивирующий болевой синдром в спине и ноге.

Среди причин развития постламинэктомического синдрома, требующих повторного хирургического вмешательства, докладчик выделил следующие: рецидив грыжи и/или грыжа на другом уровне, стеноз позвоночного канала, перидуральный или паравертебральный абцесс, послеоперационное кровотечение. Среди причин, не являющихся показанием к повторному хирургическому вмешательству докладчик отметил: рубцово-спаечный арахноидит (перидуральный фиброз), интраоперационную травму паравертебральных мышц, разрывы связок и их последующую дегенерацию, травматизацию нервного корешка. Именно для этой группы пациентов с персистирующим болевым синдромом рекомендована нейромодуляция.

Нейромодуляция — это метод терапевтического воздействия на функции нервной системы с помощью недеструктивных электрических и медиаторных средств. При повреждении периферического звена нервной системы используют электростимуляцию спинного мозга (SCS) и периферических нервов (PNS). При повреждении центрального звена (преганглионарный отдел корешка, спинной мозг, головной мозг) применяется электростимуляция коры головного мозга (MCS). При тяжелой соматогенной боли — применяют электростимуляцию глубинных структур головного мозга (DBS).

Основными показаниями для проведения электростимуляции спинного мозга являются:

  • травма периферических нервов КРБС I-II типа;
  • постоперационные болевые синдромы: постламинэктомический,
  • постмастэктомический, постлапаротомический, постампутационный;
  • ишемические болевые синдромы: болезнь Бюргера, Рейно, критическая ишемия конечности;
  • другие показания: хронический панкреатит, хроническая тазовая боль.

Критериями отбора пациентов для проведения электростимуляции спинного мозга являются:

  • нейрогенная боль выше 5 баллов по ВАШ, отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3—6 месяцев,
  • отсутствие явных признаков соматизации или других психических расстройств,
  • интеллектуальная ограниченность пациента, препятствующая использованию системы для электростимуляции,
  • неблагоприятное психологическое тестирование — высокие показатели по шкалам депрессии, тревоги и «лжи».
Выбор НПВП: междисциплинарный взгляд на подходы к терапии

Говоря об эффективности лечения с помощью электростимуляции спинного мозга, докладчик отметил, что по результатам мета-анализа исследований за последние 10 лет отмечено снижение тяжести боли на 75% в более чем 50% случаев.

Останавливаясь на терапии головной боли, Владимир Алексеевич отметил, что здесь также возможно использование хронической электростимуляции периферических нервов, а при тяжелых и длительных мигренозных приступах и кластерных цефалгиях -электростимуляции глубинных структур головного мозга.

Говоря о терапии невралгии тройничного нерва, докладчик подчеркнул, что методом выбора является микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (70—90%). (Подробнее об этом в докладе О.Р. Орловой «Неврологические маски тригеминальной невралгии»).

В заключение В.А. Шабалов остановился на современной модели комплексной терапии нейрогенных болевых синдромов, включающей в себя:

  1. консервативное лечение в течение 3—6 месяцев,
  2. минимально инвазивные методы функциональной нейрохирургии — нейростимуляцию,
  3. послеоперационное комплексное консервативное лечение и реабилитацию,
  4. опиоиды: контролируемая анальгезия,
  5. психонейрохирургия — цингулотомия.

IV ежегодная конференция «Вейновские чтения»