Пленарное заседание «Психосоматические и соматопсихические расстройства»

Психо-социальные факторы и болезнь

Открыла заседание Галина Михайловна Дюкова, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, докладом о влиянии психо-социальных факторов на болезнь.

Галина Михайловна начала выступление с ознакомления с терминами, о которых шла речь на симпозиуме.

Сомато-психические расстройства (соматогенные психические расстройства) — влияние соматического расстройства на психику (например, метаболические энцефалопатии, сосудистая депрессия и др.)

Психосоматические болезни — заболевания, в генезе и динамике которых имеют значение психогенные факторы: стрессовые воздействия, личностные конструкции, специфические конфликты (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, артриты, бронхиальная астма и пр.)

Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере (соматизированные психические расстройства) — проявление психического расстройства через соматические ощущения (невротический и психотический регистры).

Психосоматические заболевания приводят к повреждению органов или системы и чреваты летальными осложнениями: инфарктами, инсультами и т.п. В отличие от них сомато-психические расстройства могут течь годами, часто рецидивировать, но они не вызывают радикальных изменений в органах и системах и, как правило, не приводят к летальным осложнениям.

Проблема психо-соматических и сомато-психических расстройств волнует весь мир, так как не понятно, кто должен заниматься этими пациентами: терапевт, невролог, психолог, психиатр, уролог, гинеколог или другой специалист.

Рассматривая данные заболевания, необходимо обсуждать несколько блоков проблем. В своё время А. М. Вейн выделил 3 основных блока:

Блок психо-социальных факторов:
- Психогении детского периода:
  - драматические ситуации детства (физическое и сексуальное насилие);
  - бесчувственный контроль или эмоциональная депривация (тест опеки и привязанности);
  - обученная беспомощность;
  - тревожность — как вид обученного поведения.
- Актуальные стрессы и конфликты.
- Характерные личностные структуры:
  - личностные особенности (МИЛ);
  - психологические защитные механизмы;
  - копинг-стратегия.
- Система социальной поддержки:
  - Супруги, родители и дети — близкие привязанности. Связи наиболее значимы и эмоционально насыщены.
  - Друзья, общение с которыми эмоционально приятно и происходит по взаимному желанию.
  - Знакомые, сотрудники — уровень повседневного взаимодействия.
Блок эмоционально-вегетативно-мотивационных расстройств:
- тревога, депрессия, ипохондрия, фобия;
- астенический синдром, нарушения сна, нарушения пищевого поведения с изменениями веса;
- вегетативные расстройства (гипервентиляция, цефалгии).
Психофармакологические подходы
- Применение психотропных препаратов

Для лечения психо-соматических расстройств применяют три группы препаратов:

Антидепрессанты:
- эмоциональные расстройства (депрессия и тревога);
- мотивационные расстройства (астения, нарушения сна, аппетита);
- болевые синдромы;
- нарушения функции органов и систем (тахикардия, одышка, нарушения стула).
Транквилизаторы
- эмоциональные расстройства (тревога, страхи);
- нарушения сна;
- мышечное напряжение;
- антипароксизмальный эффект.
Нейролептические препараты
- Коррекция поведения;
- Редукция психопатологических синдромов.

Результаты мета-анализа эффективности антидепрессантов у больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Jackson J.L., O`Malley P.G. et al. 2000) показывают эффективность анртидепрессантов (69% против 36% плацебо).

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта: подходы к диагностике и лечению

Александр Павлович Погромов, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ММА им. И.М. Сеченова, рассказал о подходах к диагностике и лечению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Ещё несколько десятков лет назад при многочисленных жалобах со стороны пациентов и отсутствии органических патологий у врачей возникало убеждение, что такие больные чего-то добиваются или что они просто «не в себе». Подходов к терапии таких патологий не было, лечение не приводило к желаемым эффектам.

Однако на III Римском консенсусе были приняты критерии подходов к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта: «…Пациенты теперь могут быть успокоены, что они страдают легитимными нарушениями, а не мнимыми ощущениями при нормальных результатах диагностических исследований…. Новые классы лекарственных препаратов, которые будут эффективно воздействовать на недавно установленные патогенетические звенья, только разрабатываются и апробируются».

Для лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта назначают:

Диету в зависимости от уровня поражения ЖКТ и его клинических форм;
Антихолинергические препараты (спазмолитики, ингибирующие на уровне мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры — гастроцепин);
Антидиарейные препараты (синтетические опиоиды, замедляющие время прохождения пищи по кишечнику, снижающие секрецию и уменьшающие висцеральную ноцицепцию — имодиум);
Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, тегосерол, итоприда гидрохлорид);
Антагонисты серотониновых (5-HT3) рецепторов (ингибируют активацию неселективных катионовых каналов, которые моделируют кишечную нервную систему — Алосетрон);
Слабительные (дифференцированный подход).
Психотропная терапия:
- Антидепрессанты:
  - Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин),
  - Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (сертралин, пароксетин, флуоксетин, дулоксетин);
  - Четырёхциклические антидепрессанты (миансерин).
- Нейролептики:
  - сульпирид.
- Транквилизаторы:
  - бензодиазепины.

В заключение Александр Павлович привёл результаты исследования антидепрессанта Симбалта (дулоксетин) у пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ. Через 2 месяца после начала приёма препарата у пациентов уменьшилась изжога, чувство кома в горле, ощущение кома в пищеводе, чувство кислого во рту и отрыжка. У пациентов улучшился стул, уменьшились боли по ходу толстой кишки, метеоризмы, тенезмы и боли при дефекации. Уровень депрессии снизился с 17,8% до 11,4%, реактивная тревожность уменьшилась с 45% до 36%, личностная тревожность — с 52,7% до 40,4%. У 60% пациентов результаты лечения сохранялись 12 месяцев после отмены препарата. У 33,3% — 10 месяцев и у 6,6% — 6 месяцев.

Применение клоназепама при артериальной гипертонии и нарушениях сердечного ритма

Александр Викторович Недоступ, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова, научный руководитель кардиологического отделения клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова, рассказал о применении клоназепама при артериальной гипертонии и нарушениях сердечного ритма.

Клоназепам (Анелепсин, Ривотрил, Клонопин) — высокопотенциальный бензодиазепиновый препарат. Вызывает торможение в ЦНС, особенно в структурах с высокой плотностью бензодиазепиновых рецепторов: в коре головного мозга, лимбических структурах, гипоталамусе, мозжечке, стволе мозга, спинном мозге; а также на периферии в органах, где обнаружены бензодиазепиновые рецепторы: в сердце и почках.

Клоназепам оказывает следующие клинико-фармакологическе эффекты:

анксиолитический;
антипароксизмальный;
вегетостабилизирующий;
седативный;
миорелаксирующий;
противосудорожный;
снотворный;
тимоаналептический;
антифобический;
анальгетический.

Александр Викторович привёл данные нескольких исследований клоназепама. В результате применения этого препарата при лабильной артериальной гипертонии пожилых у 82,7% пациентов стабилизировалось артериальное давление, у 17,3% — препарат был отменён из-за выраженности побочных эффектов (8,2%) и неэффективности (9,2%). Терапевтическая эффективность клоназепама у пациентов с лабильной артериальной гипертонии пожилых составила 85%.

Применение клоназепама при пароксизмальной форме мерцательной аритмии неревматической этиологии показало следующую эффективность: результат был оценен как «отличный» — у 17,1% пациентов, «хороший» — у 52,9%, удовлетворительный — 17,1%, отсутствие эффекта было зафиксировано у 12,9%.

У пациентов с вегетативной дисфункцией синусового узла после лечения клоназепамом улучшилось состояние психовегетативного статуса: уменьшились тревожно-депрессивные расстройства и, как следствие, уменьшилось влияние церебральных эрготропных воздействий на регуляцию АД и сердечного ритма; уменьшилась степень дисфункции сегментарных механизмов (как симпатических, так и парасимпатических), повысилась устойчивость к нагрузкам.

Астенический синдром при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: вопросы диагностики и терапии

Чернусь Наталья Павловна, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики ММА им. И.М. Сеченова, рассказал о диагностике и терапии астенического синдрома у гастроэнтерологических больных.

Астения — это психопатологическое состояние, характеризующееся нервно-психической слабостью, проявляющееся в повышенной утомляемости и истощаемости, сниженном пороге чувствительности, крайней неустойчивости настроения, нарушении сна.

Астения имеет следующую классификацию:

Функциональная астения — встречается в 55% случаев:
- Психогенная — в генезе отсутствует прямая связь с органическими или токсическими факторами, чаще всего является симптомом невротических расстройств.
- Реактивная — причиной данной астении является перенапряжение, и как следствие снижение адаптационных возможностей организма.
Органическая астения — сопровождает различные заболевания, встречается в 45% случаев.

Наталья Павловна рассказала об исследовании, целью которого было изучить особенности проявления астенического синдрома у пациентов гастроэнтерологического профиля, а также оценить эффективность препарата Энерион в лечении астенического синдрома.

Исследование позволило докладчику сделать следующие выводы:

Тяжесть течения астении обусловлена длительностью клинического течения ПВС в основном пароксизмального характера, чередованием эпизодов нарушений психо-эмоционального статуса в виде астении, тревоги и депрессии.
С целью социальной реабилитации больных с астенией необходима тщательная разработка и внедрение в практику медицины алгоритма диагностики и лечения астении, внедрение карт, опросов и тестового контроля за течением и лечением астении, разработка документов для КЭК, МСЭК, предусматривающая сроки лечения, а также физическую и психоэмоциональную реабилитацию.
Лечение пациентов гатроэнтерологического профиля с астеническим синдромом включает: коррекцию основного заболевания, психотропную терапию, этиотропную терапию. При этиотропной терапии курс Энериона и дозы препарата зависят от степени тяжести астении. Энерион обладает хорошей переносимостью и помогает пациентам быстрее справиться с заболеванием.

Патология щитовидной железы у больных рассеянным склерозом

Людмила Владимировна Багирь, врач высшей категории, рассказала о патологии щитовидной железы при рассеянном склерозе

При рассеянном склерозе имеет место предрасположенность к патологии щитовидной железы.