Мастер-класс "Основы терапии головной боли" Алана Рапопорта

М. Бигал (M. Bigal). Диагностика первичных головных болей

Марсело Бигал (Marcelo Bigal) является профессором Медицинского колледжа им. Альберта Эйнштейна (Albert Einstein College of Medicine), имеет обширную клиническую практику в Центре головной боли Монтефьор в Бронксе (The Montefiore Headache Centre) и в Центре головной боли в Новой Англии (The New England Centre for Headache) в Стемфорде, штат Коннектикут.

В своём выступлении Марсело Бигал подчеркнул, что важно разделять головные боли на 2 группы — первичные и вторичные.

К первичным головным болям относятся:

Каков алгоритм диагностики головной боли?

Прежде всего, необходимо собрать детальный анамнез и осмотреть больного. В случае если обнаруживаются «красные флаги» («Когда головная боль является сигналом опасности?»), следует думать о возможно вторичных причинах головной боли. В этом случае необходимо дообследовать больного, чтобы точно выявить причину, вызывавшую головную боль («Методы обследования пациента с головной болью»). Так как при вторичных головных болях большую угрозу для пациента часто представляет не головная боль, а причина ее вызвавшая. Если красных флагов не обнаруживается, ставится диагноз первичной головной боли (мигрень, головная боль напряжения, кластер) в соответствии с критериями Международной классификации ГБ-2. Если при этом обнаруживаются нетипичные проявления головной боли, необходимо провести дообследование для исключения вторичной причины головной боли.

М. Леоне (M. Leone). Лечение кластерных головных болей

Массимо Леоне (Massimo Leone) является представителем итальянской школы головной боли. Леоне - научный сотрудник Национального института неврологии в Милане, Италии («C Besta» National Neurological Institute).

Массимо Леоне начал свой рассказ с того, что кластерную головную боль можно считать моделью нейрососудистого нарушения мозга. Кластер характеризуется:

стереотипными приступами у одного и того же и у разных пациентов;
строгой латеральностью (боли всегда с одной стороны);
локализация боли не соответствует зоне иннервации тройничного нерва;
выраженные вегетативные проявления; — характерный временной паттерн клинических проявлений:
- возобновление кластерных периодов в определенные циркадинные периоды (например, только осенью и весной)
- возникновение приступов в одно и то же время (например, каждый день в 3 ч ночи на протяжении всего кластерного периода)

Докладчик обратил внимание, что всех пациентов с кластерными головными болями следует тщательно обследовать, так как существует много причин, вызывающих кластеро-подобную головную боль. Среди них сосудистые:

расслоение или аневризма сонной артерии;
расслоение или аневризма позвоночной артерии;
аневризма передней соединительной артерии;
артериовенозная мальформация затылочной доли;
артериовенозная мальформация в бассейне средней мозговой артерии;
артериовенозная мальформация в мягких тканях скальпа над ухом;
артериовенозная мальформация передней доли;
инфаркт в шейном отделе спинного мозга;
инфаркт в латеральных отделах продолговатого мозга;
лобно-височная субдуральная гематома.

А также целый ряд инфекционных поражений.

Лечение кластерных головных болей

Прежде всего следует избегать ситуаций, провоцирующих кластер. К ним относятся:

алкоголь;
дневной сон;
прием сосудорасширяющих средств (нитроглицирин, некоторые гипотензивные средства);
продолжительное нахождение в помещении с красками, лаками и другими раздражающими химическими веществами.

В небольшой подгруппе пациентов приступы проходят или облегчаются, если пациенты бросают курить.

Лечение кластерных головных болей разделяют на профилактическое лечение и купирование приступов.

Цели профилактики:

Прекратить по возможности все приступы или хотя бы ослабить клинические проявления и добиться контроля над приступами с наименьшими побочными явлениями от назначаемых препаратов.

Для предотвращения приступов кластерной головной боли рекомендуется:

Монотерапия (чем раньше начать, тем лучше)
Продолжать лечение не менее 14 дней даже после того как приступы прекратились
Медленно повышать дозу препарата
При возобновлении приступов вернуться к минимально эффективной дозе
При следующем приступе использовать тот же препарат, который был эффективен в прошлый раз (ранее)

Лекарства для профилактического лечения кластера:

Верапамил 360 мг/день (240-960 мг/день)
Литий 900 мг/день (600-1200 мг/день)

Применение лития особенно показано при наличии депрессии у пациента. При этом следует соблюдать осторожность. При применении лития следует проверять уровень лейкоцитов, тириоидных гормонов, почечную функцию, уровень лития в плазме для предотвращения токсических осложнения.

Применение лития противопоказано при тиреоидизме

Метисергид 4 мг/день (2-12 мг/день)

При применении метисергида необходим контроль ЭКГ, если для купирования приступов пациенты часто применяют суматриптан. Между приемом метисергида и суматриптаном должен быть временной интервал в несколько часов.

Топирамат 75-100 мг/день (25-300 мг/день)

При применении топирамата следует периодически проводить биохимический анализ крови (Na+, Cl+, K, Ca2+) для контроля за функцией печени и почек; следует пить больше воды.

Для минимизации побочных явлений следует начинать с дозы 25 мг, постепенно увеличивая дозу на 25 мг в неделю.

Преднизон 30-60 мг/день (5-100 мг/день)

«Переходная» терапия для прекращения приступов:

Дексаметазон в/в 12 мг (3 дня), 8 мг (3 дня), 4 мг (3 дня)
Затем Дексаметазон в/м 8 мг 4-7 дней, 4 мг 4-7 дней

В последнее время применяют также хирургические методы лечения кластера (нейромодуляция гипоталамуса, GON).

Д. Додик (D. Dodick). Особенности сбора анамнеза, осмотра и «красные флаги»

Девид Додик — профессор неврологии медицинского колледжа клиники Майо (Mayo Clinic College of Medicine) и консультант в области неврологии клиники Майо (Mayo Clinic) в Аризоне, США. Профессор Додик получил грант на исследование головной боли и цереброваскулярных заболеваний в университете Торонто (University of Toronto), Канада. Додик прошёл профессиональную сертификацию в Канадском Королевском колледже терапии и хирургии (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) и Американском совете психиатров и неврологов (American Board of Psychiatry and Neurology). Девид Додик — главный редактор Headache Currents и член редакционных коллегий ряда других периодических научных изданий.

В начале лекции Девид Додик напомнил алгоритм диагностики головной боли, в соответствии с которым, прежде чем останавливаться на предварительном диагнозе, необходимо удостовериться, нет ли у пациента «красных флагов», то есть признаков, указывающих на возможную вторичную (опасную) причину головной боли.

Предлагаемые признаки соответствуют английской мнемонической формуле SNOOP₄ (по-английски, по-русски — СН₃ОП₃)

Системные проявления (лихорадка, потеря веса) или системное заболевание (опухоль, системная красная волчанка);
Неврологические симптомы или знаки
Начало после 40 лет (дебют головной боли)
Новая или другая головная боль (клинические проявления головной боли, не похожие на те, которые были при существовавшей давно головной боли)
Острое (внезапное, быстрое) начало головной боли
Прогрессирование (ухудшение)
Провокация ГБ тестом Вальсальвы (кашель, наклон)
Постуральные изменения провоцируют головную боль

Даже при небольшом количестве времени, отпущенного для разговора и осмотра пациента с головной болью, необходимо обратить внимание на следующее:

измерить АД
пальпировать (кости основания черепа, нижнечелюстной сустав, параназальные синусы, паракраниальные мышцы, височные артерии)
аускульировать (сосуды головы и шеи)
проверить функцию черепных нервов, рефлексы и т.д. (см. «Осмотр пациента с головной болью»)

Профессор Додик рассказал о существовании очень короткого теста, который довольно точно и быстро позволяет заподозрить мигрень. Тест ID Migraine состоит из 3 вопросов. При положительном ответе на 2 вопроса вероятность мигрени составляет 93%, при положительном ответе на 3 вопроса — 98%. Однако врачу необходимо всегда быть бдительным в отношении этих 7% или 2%, когда под маской мигрени может скрываться серьезное (иногда жизнеугрожающее) нарушение.

Профессор Додик обратил внимание на то, что чувствительность исследований компьютерной томографией не достаточна для выявления некоторых причин головной боли. Поэтому при подозрении на какие-либо сосудистые нарушения более целесообразно использовать МРТ-томографию. Следует насторожиться, когда на прием к врачу приходит пациент с ГБН (головной болью напряжения), так как обычно пациенты с ГБН редко обращаются к врачу (лечатся сами). Под маской ГБН может скрываться вторичная головная боль. Такие пациенты также заслуживают тщательного обследования.

Требует особого внимания пациенты с жалобами на головную боль, которая отличается от привычной для них головной боли.

В заключение профессор Додик сделал следующие выводы:

Самым важным при диагностике головной боли является тщательный сбор анамнеза (разговор с пациентом)
Необходимо определить первичный или вторичный характер головной боли:
необходимо МРТ-исследование с контрастом при подозрении на внутричерепное нарушение у пациента (так как КТ не обнаруживает многие нарушения, за исключением субарахноидального кровоизлияния).

А. Рапопорт (A. Rapoport). Лечение острых приступов мигрени

Алан Рапопорт, директор Центра головной боли в Новой Англии (New England Center for Headache) в штате Коннектикут, медицинский директор стационарного отделения головной боли госпиталя Гринвич (Greenwich Hospital), доцентом кафедры неврологии медицинского факультета Йельского университета в Нью-Хавене.

Алан Рапопорт начал выступление со стратегических принципов лечения головной боли:

хорошее лечение начинается с правильной дифференциальной диагностики различных видов головной боли;
важно добиться сотрудничества с пациентом в лечении;
необходимо, чтобы пациенты принимали активное участие в лечении;
большое значение играет образование и обучение пациентов:
критично оценить предшествующее лечение
частота приступов и степень дезадаптации определяют тактику лечения;
обратить особое внимание на степень дезадаптации пациента;
при лечении важно не только купирование собственно головной боли но и сопровождающих симптомов;
следует учитывать сопутствующие и коморбидные нарушения.

Коморбидные мигрени состояния включают в себя:

Болезнь Рейно
Пролапс митрального клапана
Инсульт
Нарушения сна
Эпилепсия
Депрессия
Тревога/паническое расстройство
Синдром раздраженного кишечника

Среди сопутсвующих нарушений часто встречаются:

Гипер/гипотензия
Стенокардия/инфаркт миокарда
Язвенная болезнь
Головокружение/неустойчивость
Злоупотребление лекарственными препаратами
Аллергия
Астма

Цели лечения острых приступов мигрени:

Лечить боль быстро и эффективно (добиваться по возможности полного прекращения приступа)
Назначить препарат, который избавит от необходимости повторного приема других медикаментов
Восстановить работоспособность пациента
Предотвратить возникновение побочных эффектов
Оптимизировать самопомощь больного и предотвратить необходимость обращения в медицинское учреждение для купирования приступа
Лечение должно быть финансово оправданным (окупаться)

В связи с поставленными целями наиболее целесообразным является стратифицированный подход к лечению, который подразумевает выбор препарата в зависимости от степени дезадаптации пациента. При головной боли умеренной или выраженной интенсивности целесообразно назначение высокоселективных препаратов — триптанов, специально разработанных для купирования острых приступов мигрени.

Терапевтические возможности при головной боли:

нефармакологические мероприятия
фармакологическое лечение острого приступа
профилактическая терапия
вспомогательная терапия (витамины, биологически активные вещества, пищевые добавки, травы)
физиотерапия

Классы препаратов для лечения острых приступов мигрени:

безрецептурные простые анальгетики
безрецептурные НПВП
безрецептурные комбинированные анальгетики
НПВП, выписываемые по рецепту*
Опиаты и трамадол
Противорвотные средства
Гормональные препараты (стероиды)
Препараты эрготамина
Триптаны

Затем Алан Рапопорт обратил внимание на возрастание проблемы головной боли «отдачи» (абузусная головная боль, головная боль от злоупотребления лекарственными препаратами для лечения головной боли). Ее отличительные особенности:

возникает на фоне хронической головной боли;
увеличивается в интенсивности и частоте и становится рефрактерной (не отвечает на лечение) к лечению приступов или профилактическому лечению;
отмена лекарственного препарата сначала приводит к эскалации (ухудшению) головной боли, затем сменяется улучшением.

Докладчик подчеркнул целесообразность «раннего лечения» острых мигренозных приступов. Принимать препараты желательно тогда, когда головная боль еще слабая, не дожидаясь, когда она станет умеренной или выраженной. В этом случае лечение будет более эффективным.

Затем профессор Рапопорт представил существующие лекарственные препараты из группы триптанов:

Таблетки

Суматриптан
Золматриптан
Наратриптан
Ризатриптан
Алмотриптан
Фроватриптан
Элетриптан

Быстро растворимые формы

Ризатриптан — МЛТ
Золмитриптан — ЗМТ

Свечи

суматриптан (в Европе)

Подкожно

Суматриптан

Назальный спрей

суматриптан
золматриптан

Алан Рапопорт поделился некоторыми техническими тонкостями лечения

Как добиться выраженного устойчивого эффекта?

Назначить оптимальную дозу препарата в самой приемлемой для данного пациента форме (таблетки, свечи, инъекции, спрей).
Раннее назначение препарата (когда головная боль еще слабая, быстрее чем 30 минут после начала атаки).
Добавить НПВП, если необходимо, для повышения эффективности триптана и для предотвращения возобновления приступа.

Как правильно выбрать триптановый препарат?

Пролечите хотя бы 2 или 3 атаки прежде чем судить об эффективности/неэффективности.
Тщательно оцените способы оценки эффективности (особенно Дневник головной боли).
Оцените эффективность препарата, скорость наступления эффекта, стабильность эффекта, побочные эффекты и удовлетворенность пациента.
Если лечение не является оптимальным, выясните «почему?»
- Обратите внимание на:

Когда в клинической картине важным компонентом является выраженная тошнота и рвота, целесообразно применять противорвотные средства. Прием противорвотных средств приводит, помимо противорвотного эффекта, к снижению головной боли.

В таблетках или свечах

Promethazine (phenergan)
Prochlorperazin (Combazin)
Metoclopromide (Reglan)
Ondansetron (Zofran)

В конце лекции Алан Рапопорт подвел итоги.

Основы лечения острых приступов мигрени

Поставьте правильный рафинированный диагноз головной боли и объясните суть проблемы пациенту.
Оцените тяжесть мигрени и ее влияние на пациента (степень дезадаптации).
Определите потребности и предпочтения пациента в отношении способа введения препарата, переносимости побочных эффектов и прочее.
Идентифицируйте сопутствующие нарушения, которые могут повлиять на эффективность лечения.
Добейтесь терапевтического партнерства с пациентом и обсудите с ним реалистичность ожиданий.
Составьте план лечения, основанный на типе мигрени и тяжести течения, а также в соответствии с потребностями пациента, его пожеланиями и с учетом его коморбидных нарушений.
Оцените необходимость профилактического лечения

Выводы

Триптаны являются препаратами выбора для лечения тяжелых приступов мигрени при отсутствии противопоказаний (сердечно-сосудистые нарушения, др.)
Используйте стратифицированный подход.
Установите ограничение на использование триптановых препаратов: не более 2 раз в неделю.
Назначайте прием триптанового препарата в самом начале приступа (когда боль еще слабая) в дозе и форме введения, приемлемой для пациента, для того, чтобы добиться устойчивого эффекта.
Смените препарат, дозу или форму введения триптанового препарата, если лечение оказалось не эффективным.
Прием НПВП (например, напроксен) вместе с триптаном в самом начале приступа повышает эффективность и устойчивость эффекта лечения.

М. Бигал (M. Bigal). Профилактическое лечение мигрени

Марсело Бигал (Marcelo Bigal) является профессором Медицинского колледжа им. Альберта Эйнштейна (Albert Einstein College of Medicine), имеет обширную клиническую практику в Центре головной боли Монтефьор в Бронксе (The Montefiore Headache Centre) и в Центре головной боли в Новой Англии (The New England Centre for Headache) в Стемфорде, штат Коннектикут.

Зачем нужна профилактика мигрени?

Мигрень является широко распространенным и дезадаптирующим состоянием.

Мигрень является прогрессирующим нарушением.

Мигрень может приводить к анатомическим изменениям.

Механизмы, на которые можно воздействовать с помощью профилактики:

Рис. Мех-мы

Гипервозбудимость

Сниженные пороги

Дисфункция антиноцицептивной системы

Цели превентивной терапии:

Снижение частоты, тяжести и длительности мигренозных атак

Улучшить ответ на лечение острых приступов мигрени

Улучшить самочувствие и снизить дезадаптацию пациента

Эффективность профилактического лечения мигрени с точки зрения доказательной медицины:

Препараты, применяемые для профилактики мигрени:

Бета-блокаторы:

Пропранолол

Надолол

Атенолол

Тимолол

Метопролол

Блокаторы Са-каналов:

Верапамил

Амлодипин

Дилтиазем

Нифедипин

Нимодипин

Флунаризин

Нисолдипин

Антидепрессанты

Трициклические

Амитриптилин

Нортриптилин

МАО

СИОЗС

Флуоксетин

Сертралин

Пароксетин

Противоэпилептические средства

Вальпроат натрия

Габапентин

Топирамат

Карбамазепин

Дилантин

Ламотриджин

Тиагабин

Зонегран

Леветирасетам

Окскабазепин

НПВП

Напроксен

Меклефенамат

Ибупрофен

Кетопрофен

Флурбипрофен

Целекоксиб

Рофекоксиб

Антагонисты 5-НТ2-рецепторов

Ципрогептадин

Метизергид

Метилергоновин

Альтернативная терапия

Рибофлавин

Магнезиум

Цианокобаламин

Фиверфью

Другие

Ингибиторы АПФ

ARB-Кандесартан

Кветиапин

Тизанидин

Опиаты

В будущем

AMPA/Каинантные антагонисты

NOS ингибиторы

LT антагонисты

Ботулинический токсин

NMDA антагонисты

CGRP антагонисты

CSD антагонисты

В чем проявляется неадекватное профилактическое лечение?

неправильное лекарство,

слишком большая исходная (начальная) доза,

неадекватная поддерживающая доза,

слишком короткий курс лечения,

необходимо комбинированное лечение,

отсутствие комплаентности.

Среди противосудорожных препаратов хорошей эффективностью обладает топиромат. Преимущества габапентина заключаются в незначительном количестве побочных эффектов. Среди антидепрессантов наиболее эффективным считается амитриптилин.

Вообще, при профилактическом лечении очень важен индивидуальный подбор препарата с учетом потребностей пациента, а также коморбидных и сопутствующих нарушений, поскольку профилактическое лечение мигрени — длительное.

Широко обсуждается вопрос: когда следует прекращать профилактическое лечение?

Спустя несколько месяцев после того как удалось добиться стабильного улучшения

Необходима постепенная отмена препарата

Лечение следует возобновить при необходимости

Выводы

Для профилактики мигрени существует много препаратов.

При назначении лечения следует применять препараты, эффективность которых доказана, а также руководствуясь собственным опытом.

Учитывать коморбидные нарушения.

Следует проводить достаточно длинный курс терапии прежде чем прекращать лечение (иногда годы).

Избегать передозировки анальгетиков.

Периодически оценивать состояние пациента и подводить промежуточные итоги лечения для коррекции (изменение дозы, переход к комбинированной терапии).

XIII Конгресс Международного Общества Головной Боли,
28 июня-1 июля 2007 г., Стокгольм