Головные боли, вызванные повышением или понижением ВЧД

Чему равно нормальное ВЧД?

Нормальное давление ликвора при люмбальной пункции составляет 65-195 мм вод. ст., что эквивалентно 5-15 мм рт. ст.

Вызывает ли системная артериальная гипертония ГБ, как при повышенном ВЧД?

Нет. Системная артериальная гипертония обычно протекает бессимптомно.

Что такое правило Монро-Келли?

Согласно правилу Монро-Келли, увеличение в объеме любой внутричерепной структуры должно сопровождаться уменьшением другой структуры; или ВЧД повышается, т.к. кости черепа жестко ограничивают общий внутричерепной объем. Повышение ВЧД компенсируется тем, что мозговые структуры эластичны и могут сдавливаться.

В каких случаях давление ликвора, измеренное при ЛП, не соответствует ВЧД?

При наличии окклюзии ликворных путей выше поясницы, но ниже большого затылочного отверстия, между церебральным и поясничным пространствами возможен градиент давления ликвора. Аналогично, при резком повышении уровня белка давление ликвора может неправильно передаваться через тонкую иглу.

Как образуется ликвор?

Ликвор секретируется хориоидальным сплетением и непосредственно капиллярами головного мозга.

Что такое доброкачественная ВЧД?

Клинически доброкачественная ВЧГ проявляется ГБ и нарушением зрения. Почти всегда имеется отек соска зрительного нерва. Чаще болеют полные женщины 20-40 лет, страдающие хронической ГБ. Острота зрения обычно не нарушается, но при исследования полей зрения выявляется расширение слепых пятен.

Отсутствуют изменения на КТ и МРТ. Диагноз доброкачественная ВЧГ ставится путем исключения, исходя из старой аксиомы, что наиболее частой причиной псевдоопухоли является реальная опухоль.

Почему при псевдоопухоли головного мозга увеличиваются слепые пятна?

В норме «слепое пятно» образуется диском зрительного нерва, на котором нет световых рецепторов. При отеке соска зрительного нерва диск увеличивается, вызывая расширение слепого пятна.

Каковы зрительные нарушения?

Иногда при повышении ВЧД наблюдается затемнение зрения. Нарушения зрения при псевдоопухолях мозга вызываются двумя механизмами: непосредственным сдавлением зрительного нерва и сдавлением задней мозговой артерии с развитием «затылочной» слепоты.

Какие исследования важны для подтверждения диагноза псевдоопухоли?

Необходимо наличие определенных клинических симптомов, включая ГБ и отек сосочка зрительного нерва, которые бы не объяснялись другими причинами.

Также нужны визуализирующие исследование для исключения анатомического поражения. Затем выполняется ЛП, чтобы убедиться, что ликворное давление превышает 20 см вод. ст.

Является ли псевдоопухоль головного мозга исключительно женским заболеванием?

Нет. Также страдают мужчины с апноэ во сне, имеющие избыточную массу тела. Снижение внутрибрюшного давления приводит к уменьшению ВЧД.

Каковы основные предрасполагающие факторы доброкачественной ВЧГ?

1. тучные женщины
2. отмена гормональных препаратов
3. прием больших доз тетрациклина и витамина А
4. нарушение венозного оттока (тромбоз венозного синуса, венозная гипертензия)

Каковы основные осложнения нелеченной псевдоопухоли мозга?

Чаще всего встречаются два осложнения: потеря зрения и синдром пустого турецкого седла. Длительная компрессия зрительного нерва может привести к его атрофии.

Каковы методы лечения псевдоопухоли мозга?

Лечение начинается еще в период диагностических исследований. При выполнении ЛП повышение ВЧД снижается. Ликвор образуется настолько быстро, что удаленный объем немедленно восполняется. Щдним из наиболее распространенных препаратов для снижения продукции СМЖ является ацетазоламид, который ингибируя карбоангидразу, замедляет образование СМЖ. При повторных ЛП ВЧД часто нормализуется в течение нескольких недель. Если ВЧД не нормализовалось, может потребоваться люмбоперитонеальное шунтирование. Иногда применяют глицерол.

Почему повышение ВЧД вызывает ГБ?

Предполагаемый механизм-натяжение чувствительных к боли анатомических образований. Однако диффузное повышение ВЧД не укладывается в эту теорию.

Понятно, что при опухолях мозга смещение внутричерепных структур вызывает натяжение. Но при псевдоопухоли ВЧД возрастает диффузно, и не ясно, связано ли это с тракцией твердой мозговой оболочки или кровеносных сосудов. У здоровых добровольцев инфузия жидкости в СА пространство с повышением ВЧД до 60 см вод. ст. не вызывает значительных ГБ.

Какие очаговые неврологические симптомы могут наблюдаться при диффузным повышении ВЧД?

Повышение ВЧД может осложниться парезом VI ЧМН. В отличие от опухолей, которые непосредственно сдавливают нерв, диффузное повышение ВЧД оказывает более мягкое воздействие. Больные жалуются на диплопию при взгляде вдаль, которая исчезает при ближнем зрении в результате конвергенции.

Какие еще процессы, кроме псевдоопухоли мозга, чаще всего вызывают повышение ВЧД?

При любом повышении ВЧД нужно искать объемное образование. Чаще причинами являются истинные опухоли мозга.

Каким образом опухоли мозга приводят к повышению ВЧД?

• Растущая опухоль может настолько увеличиться в объеме, что ВЧД повышается. К объему самой опухоли присоединяется отек окружающих тканей. Согласно правилу Монро-Келли, в черепе появляется новый компонент, и ВЧД увеличивается.
• Опухоль может вызывать окклюзию ликворных путей. СМЖ вытекает из боковых желудочков в третий, из него в четвертый, из последнего — в СА пространство. Опухоль, перекрывающая сильвиев водопровод, вызывает резкое расширение третьего и боковых желудочков и снижение наполнения четвертого желудочка. Эта окклюзионная гидроцефалия характеризуется быстрым повышением ВЧД и ГБ. Обструкция оттока ликвора в любой точке может вызвать гидроцефалию.

Чем опасна ЛП при повышенном ВЧД?

Риск не настолько велик как принято считать. ЛП может выполняться при диффузном повышении ВЧД, оказывая лечебное действие. Реальный риск возникает при больших латерально расположенных объемных образованиях ЗЧЯ. В этих случаях существует опасность, что ЛП создаст градиент давления между СА пространством и поясничном отделом позвоночника и вызовет дислокацию головного мозга вниз с возможным вклинением. При диффузном повышении ВЧД этот риск минимален.

Что такое синдром височно-тенториального вклинения?

Синдром развивается, когда большое, латерально расположенное объемное образование проталкивает височную долю через вырезку намета мозжечка.

Увеличение размеров объемное образования вызывает гемипарез с противоположной стороны. Смещаясь вниз, объемное образования сдавливает III ЧМН с развитием паралича нерва на стороне поражения. Т.о., синдром характеризуется альтернирующим параличом Вебера.

Какие данные анамнеза указывают на повышенное ВЧД?

Хотя ни один симптом не является патогномоничным, ГБ при повышенном ВЧД усиливаются в ранние утренние часы и уменьшаются в течение дня. В положение лежа кровенаполнение головы усиливается. Во время сна задержка СО2 может вызывать вазодилятацию с увеличением мозгового кровотока.

Больные могут жаловаться на усиление ГБ при пробе Вальсальвы.

Чем отличаются ГБ при низком ВЧД?

СМЖ служит буфером при смещении внутричерепных структур. При значительном снижении давления СМЖ ее буферная способность уменьшается. Ведущим симптомом является ортостатическая ГБ, которая исчезает в положении лежа.

Верно ли, что самой частой причиной ГБ при низком ВЧД являются поражения основания мозга?

Нет. Самой частой причиной является утечка ликвора, которая может произойти после ЛП или случайной пункции твердой мозговой оболочки при выполнении эпидуральной анестезии. Иногда классические ГБ низкого ВЧД развиваются без явного повреждения твердой мозговой оболочки. Возможно, в некоторых случаях мелкие, оставшиеся незамеченными травмы, могут вызывать небольшой разрыв твердой мозговой оболочки.

На чем основывается диагностика ГБ низкого ВЧД?

Обычно достаточно сообщения о перенесенной ЛП или эпидуральной анестезии. Чтобы подтвердить утечку СМЖ, в СА пространство вводят раствор радионуклида и затем проводят сканирование мозга, позволяющее выявить участки радиоактивности за пределами позвоночника.

Как лечат ГБ, вызванные низким ВЧД?

В большинстве случаев отверстие в твердой мозговой оболочке закрывается самостоятельно, и нормальная продукция СМЖ повышает ВЧД до исходного уровня. В этот период проводится поддерживающая терапия. Рекомендуются увеличение объема жидкости и простые анальгетики. Если этих мер недостаточно, назначаются внутривенные инфузии жидкости. Введение 1 литра физ. р-ра с 500 мг кофеина в/в уменьшает ГБ, вызванные низким ВЧД. В особо тяжелых случаях применяется гемотерапия. Аутокровь, введенная в эпидуральное пространство, закрывает дефект твердой мозговой оболочки.

Однако помните, что в большинстве своем ГБ после пункций твердой мозговой оболочки проходят в течение 2-х недель. Если этого не происходит, велика вероятность образования постоянного свища. В любом случае возможны побочные эффекты проводимой терапии должны быть соизмеримы с тяжестью ГБ.