Невралгия тройничного нерва

Каково строение тройничного нерва?

Тройничный нерв состоит из глазной, верхне- и нижнечелюстной ветвей, который обеспечивают сенсорную иннервацию лица.

• Глазная ветвь отвечает за чувствительность между бровями и венечным швом, однако зона чувствительности ограничивается не краем роста волос, а венечным швом. Это помогает дифф. диагностики анатомических поражений и их имитации, т.к. больные, симулирующие потерю чувствительности, обычно проводят линию раздела по кромке волос.
• Роговица имеет смешанную иннервацию: верхняя ее часть иннервируется ветвью V1, а нижняя-ветвью V2. Скуловые кости и внутренняя поверхность ноздрей иннервируются V2.
• Нижнечелюстная ветвь иннервирует нижнюю челюсть. Однако угол нижней челюсти больше иннервируется шейным корешком.

Каковы функции тройничного нерва?

Двигательные функции V ЧМН обеспечиваются жевательными мышцами, т.е. височными, жевательными и крыловидными. Первые 2 отвечают за вертикальное смыкание челюстей, 3 — за их боковые движения (пережевывание).

Каковы выходные отверстия ветвей V ЧМН?

• V1 проходит через верхнюю глазную вырезку вместе с III, IV, VI ЧМН и глазной веной.
• V2 проходит через круглое отверстие основания черепа.
• V3 — через овальное отверстие.

Каковы клинические характеристики невралгии V ЧМН?

Невралгия V ЧМН характеризуется острыми, колющими, напоминающими удар электрическим током болями по ходу одной или нескольких ветвей V ЧМН и продолжаются от неск. сек до неск. минут. Обычно вовлекаются ветви V2-V3, реже V2; глазная ветвь поражается только в 5% случаев. Приступы сильной боли сменяются светлыми промежутками. При идиопатической форме боли односторонние и во время физикального исследования не выявляется чувствительных или двигательных нарушений. При симптоматической форме боль двусторонняя и объективно может выявляться некоторая потеря чувствительности.

Как протекает невралгия тройничного нерва?

Пик начала заболевания наступает после 50 лет. До 40 лет в основе истинной невралгии V ЧМН лежат демиелинизирующие заболевания или опухоли. Заболевания протекает с обострениями и ремиссиями. Более чем у 50% больных общее продолжительность ремиссии составляет не менее 6 месяцев, а обычные светлые промежутки могут продолжаться от неск. мес. до неск. лет. Отмена лекарственных препаратов помогает дифференцировать ремиссию заболевания от реакции на лечение. Иногда приступы бывают частыми, почти непрерывными.

Что такое «триггер» невралгии тройничного нерва?

Триггер — это точки, при дотрагивании до который возникает паттерн тригеминальной боли. Это может быть при жевании, чистка зубов или легкий ветер. Глотание не вызывает данных болей.

Чем эпизодические кластерные ГБ отличаются от приступов невралгии V ЧМН?

Оба вида боли могут возникать в зоне иннервации ветви V2, но кластерная боль редко напоминает удар эл. током. Она не является нейропатической, но более постоянная, пронизывающая и длится от 30 мин до 3-х часов. Кроме того, кластерная боль обычно развивается в особые кластерные периоды продолжительностью около 3-6 недель и затем исчезает до очередного обострения-обычно в следующем году. Кластерная ГБ сопровождается птозом, насморком и слезотечением.

Каков патогенез тригеминальной невралгии?

Считается, что в развитии боли принимают участие как центральные, так и периферические механизмы. Согласно теории центрального происхождения боли, в воролиевом мосту активизируется пул нейронов, спонтанное раздражение которых вызывает невралгию. Согласно периферической теории, патологический поток импульсов вызывается сдавлением V ЧМН.

Чем отличаются первичные и вторичные тригеминальные невралгии?

При первичной невралгии V ЧМН органическую причину боли выявить не удается. При вторичной невралгии — боль может вызываться как сдавлением нерва, так и его демиелинизацией. Клинически оба болевых синдрома неразличимы, хотя для вторичных синдромов характерно нарушение функции нерва между приступами, что выражается потерей чувствительности в зоне иннервации ветвей или парезом одной из жевательных мышц.

Какие исследования следует провести при подозрении на невралгию V ЧМН?

Показано МРТ головного мозга с контрастированием, во время которой особое внимание следует уделить полости Мекела (тройничной). Эта полость представляет собой вдавление в пирамиде височной кости, где расположен гассеров узел.

Какой препарат наиболее эффективен при невралгии V ЧМН?

Препаратом выбора при этой патологии является карбамазепин в дозе до 600-1200 мг/сут. Препарат эффективен в 80% случаев. Если в течение 3 месяцев боли не возобновляются, можно постепенно начать снижать дозу карбамазепина.

Каковы наиболее распространенные побочные эффекты карбамазепина?

Наиболее грозным, хотя и редким, побочным эффектом карбамазепина является апластическая анемия и обычно наблюдается небольшое снижение лейкоцитов в крови. Чаще всего из побочных эффектов развиваются сонливость, головокружение, диплопия и диспепсия, причем степень их выраженности зависит от дозы карбамазепина. Препарат также можкт вызвать психоз.

Какие исследования необходимо проводить при лечении карбамазепином?

До начала лечения карбамазепином нужно выполнить общий анализ крови и исследовать функцию почек. Первые 2 месяца анализ крови повторяют еженедельно, а затем раз в 3 месяца. Начиная со 2-го года лечения анализы крови проводят каждые 6-12 месяцев. Если количество лейкоцитов падает ниже 3000, а абсолютное количество нейтрофилов меньше 1500, лечение карбамазепином прекращают. Апластическая анемия является редким осложнением карбамазепина, но небольшая лейко- и тромбоцитопения развиваются в 2% случаев.

Как карбамазепин сочетается с другими лекарственными препаратами?

Карбамазепин стимулирует микросомальные ферменты, повышая как собственный метаболизм, так и метаболизм клоназепама, этосуксимида, КОПов, варфарина и галоперидола. Изониазид и эритромицин снижают метаболизм карбамазепина и повышать его уровень в крови. Карбамазепин, в свою очередь, снижает метаболизм трамадола.

Какие другие лекарственные препараты применяют для лечения невралгии V ЧМН?

Оскарбазепин в дозе 150-1200 мг/сутки не уступает по эффективности карбамазепину, но вызывает меньше побочных эффектов. Кроме того, нет необходимости контролировать концентрацию препарата в крови и исследовать кровь на агранулоцитоз.

Ламотригин в дозе 150-400 мг/сутки вызывает меньше побочных действий по сравнению с карбамазепином. Однако его основным побочным действием является сыпь, которая может перейти в синдром Стивенса-Джонсона.

В настоящее время накапливается все больше информации об эффективности габапентина в лечении невралгии тройничного нерва. Дозы от 300 до 6000 мг/сут позволяют устранить нейропатическую боль или уменьшить ее выраженность.

Баклофен назначается в случаях, резистентных к карбамазепину или при наличии противопоказаний нему. Начальная доза составляет 5 мг×3 раза в сутки, которая через день повышается на 5-10 мг в зависимости от реакции больного. Поддерживающая доза составляет 50-60 мг/сут в несколько приемов при максимальной дозе 80 мг/сут. К побочным эффектам относится тошнота и заторможенность. При одновременном использовании баклофена и карбамазепина побочные эффекты развиваются чаще.

Фенитоин, как и карбамазепин, угнетает реакцию спинальных тригеминальных нейронов при максимальном раздражении верхнечелюстного нерва у лабораторных животных. Фенитоин эффективен почти в 60% случаев тригеминальной невралгии, однако его применяют только при резистентности к баклофену или карбамазепину. Начальная доза фенитоина равна 300-500 мг/сут. По мере увеличения дозы могут развиваться нистагм, атаксия и дизартрия, а при высоких дозах — офтальмоплегия и психозы. Преимущество фенитоина перед другими препаратами заключается в том, что при тяжелой и стойкой невралгии V ЧМН его можно вводить в/в.

Какие хирургические методы лечения применяются при тригеминальной невралгии?

Это 2 группы методов: декомпрессивные (помещение прокладки между сдавливающим сосудом и нервом) и деструктивные (чрескожное радиочастотное разрушение ветвей или чрескожное введение спирта в выходное черепное отверстие V ЧМН).

Что такое предтригеминальная невралгия?

Это продромальная боль перед началом тригеминальной невралгии. Является редким болевым синдромом, который развивается после 50 лет и напоминает тупую зубную боль. При физикальном и визуализирующих исследованиях никаких патологических изменений не обнаруживается. Иногда больные обращаются к стомотологу и подвергаются ненужной стоматологической процедуре. Приедтригеминальную невралгию лечат антиконвульсантами и/или баклофеном.

Что такое болезненная анестезия?

При интраоперационном поражении тройничного нерва иногда развивается вторичный болевой синдром, при котором боль развивается в денервированной зоне. Эта зона немеет, но возникают спонтанные боли.

Что такое болезненный тик?

Это синоним невралгии V ЧМН. «Тик» — это спазм.

В чем разница между болезненной анестезией и болезненным тиком?

Разница заключается в переводах с латинского и французского языков.