Часть II: Вторичные головные боли

• Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
• Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника
• Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
• Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
• Головные боли, связанные с инфекциями
• Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза
• Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
• Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

Введение к главе «Вторичные головные боли»

Если у пациента впервые возникает головная боль или новый тип головной боли, и одновременно развивается опухоль мозга, закономерно предположить, что в этом случае головная боль является вторичной по отношению к опухоли. Даже в тех случаях, когда феноменологически головная боль является мигренозной, пучковой или по типу ГБН, к таким пациентам применяют только одну кодировку — 7.4. Головная боль, связанная с внутричерепной опухолью. Другими словами, любая цефалгия, возникающая de novo вместе с другим заболеванием, которое способно вызвать головную боль, будет расцениваться как вторичная по отношению к этому заболеванию.

Другое дело, когда исходно имевшаяся у пациента первичная головная боль, например мигрень, явно утяжеляется с появлением другого заболевания. После долгих дискуссий в 1-ом издании был сделан вывод о том, что только вновь возникшая головная боль может считаться вторичной. В процессе работы над вторым изданием МКГБ стало очевидным, что это не совсем верно. В качестве примера можно привести пациентку, у которой на протяжении жизни было всего 10 приступов мигрени, а после черепно-мозговой травмы приступы участились до 3 раз в неделю, что привело к выраженному нарушению качества жизни пациентки. Если исходить из принципов 1-го издания, такую пациентку следует трактовать только как пациентку с мигренью. Другой пример — ухудшение течения головной боли напряжения при сохранении всех ее типичных характеристик у пациента с опухолью мозга. Согласно 1-ому изданию диагноз 7.4. Головная боль, связанная с внутричерепной опухолью такому пациенту выставлен быть не мог. Наконец в соответствии с прошлыми рекомендациями невозможно было установить диагноз абузусной головной боли, поскольку она всегда расценивалась как ухудшение течения первичной головной боли, чаще мигрени, которая и оставалась единственным диагнозом.

По этим причинам в настоящем издании мы вводим новый принцип диагностики и кодирования тех форм первичных головных болей, при которых имеется тесная временная связь между утяжелением их течения и началом другого (основного) заболевания, способного (по данным научных исследований) вызвать головную боль. Теперь такие пациенты могут иметь два диагноза или две кодировки: первичной и вторичной головной боли. Поэтому новая система классификации открывает больше возможностей для интерпретации цефалгий. В то же время встает вопрос, в каких случаях использовать только кодировку исходной первичной головной боли, а в каких дополнительно ставить диагноз вторичной боли. Основаниями для установления двух диагнозов являются следующие факторы: 1) если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и началом заболевания; 2) если доказано, что заболевание может провоцировать приступы первичной боли и 3) если с уменьшением симптомов заболевания течение первичной головной боли также облегчается.

В 1-ом издании МКГБ диагностические критерии вторичных головных болей были очень разнородными и часто не отражали клинические характеристики цефалгии. Во 2-ом издании предпринята попытка стандартизации критериев и, по возможности, более полно изложены характеристики головной боли. В связи с этим диагностические критерии вторичных головных болей в настоящем издании структурированы следующим образом:

Диагностические критерии вторичных головных болей:

1. Головная боль, имеющая одну (или более) из следующих характеристик^1;2 и отвечающая критериям С и D
2. Доказано наличие другого заболевания, способного вызывать головную боль
3. Головная боль возникает в тесной временной связи с этим заболеванием и/или имеются другие доказательства их тесной связи
4. Головная боль значительно облегчается или прекращается в течение 3 месяцев (или менее) после успешного лечения или спонтанной ремиссии заболевания, вызвавшего эту головную боль³

Примечания:

1. Для большинства вторичных головных болей характеристика боли в литературе представлена недостаточно. Даже для хорошо известных типов боли упоминаются лишь некоторые диагностически важные признаки. Поэтому критерий А оказывается не всегда определяющим в установлении причинной связи между головной болью и основным заболеванием. В то же время, критерии В, С и D являются более информативными. Поэтому критерий А более полезен для детального клинического описания болевого синдрома, чем для установления причинной связи. Уточнение клинических характеристик и особенностей течения вторичных головных болей должно стать одной из задач будущих исследований.
2. Когда информация о характере головной боли отсутствует, следует констатировать, что «типичные характеристики боли не известны»
3. Критерий D соблюдается далеко не всегда, поскольку некоторые заболевания не поддаются лечению или протекают без ремиссий. В этих случаях критерий D может быть заменен на: «Другие причины головной боли исключены соответствующими методами исследования».

Во многих случаях полноценное наблюдение за течением головной боли невозможно или диагноз необходимо поставить до начала ремиссии или лечения. В большинстве таких случаев головную боль следует кодировать как «возможно связанную с другим заболеванием». Однозначная причинная связь может быть установлена, только если выполняется критерий D. Например, у большинства пациентов, отвечающих критериям 1.5.1. Хронической мигрени, которые злоупотребляют обезболивающими или другими препаратами, после отмены препарата, вызвавшего абузус, отмечается улучшение. В этом случае следует использовать кодировку для исходной первичной головной боли (обычно 1.1. Мигрень без ауры), а также 1.6.5. Возможная хроническая мигрень и 8.2.7. Возможная абузусная головная боль. Если в течение 2 месяцев после отмены препарата, предположительно вызвавшего абузус, головная боль не облегчается, т.е. критерий D для абузусной головной боли не выполняется, диагноз 8.2. Абузусной головной боли следует отвергнуть и использовать только кодировку 1.5.1. Хроническая мигрень. Аналогичный принцип используется у пациентов с 2.3. Хронической ГБН, злоупотребляющих лекарственными препаратами.

В большинстве случаев выполнение критерия D имеет ограничение во времени (т.е. для улучшения течения головной боли после лечения основного заболевания или спонтанной ремиссии). Для некоторых вторичных головных болей этот период времени значительно короче 3 месяцев. Если головная боль продолжается более 3 месяцев после успешного лечения или ремиссии основного заболевания, следует усомниться в причинной связи между ними. Для таких случаев в приложении предложена кодировка «хроническая головная боль, связанная с тем или иным заболеванием».