12.1. Головная боль, связанная с соматизированным расстройством

Диагностические критерии:

  1. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критерию С
  2. Наличие соматизированного расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
    1. указание в анамнезе на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет, которые сохранялись на протяжении нескольких лет, заставляя пациента неоднократно обращаться за лечением, и в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента
    2. по меньшей мере, 4 болевых симптома, 2 не болевых желудочно-кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой и 1 псевдоневрологический симптом
    3. даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосредственным воздействием принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявления и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении
  3. Головная боль не связана с другими причинами

Комментарий

Соматизированное расстройство, согласно классификации DSM-IV, — полисимптомное нарушение, характеризующееся множественными повторяющимися болями, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами, которые возникают впервые до 30 летнего возраста и сохраняются на протяжении нескольких лет. По определению эти симптомы расцениваются как соматоформные, т.е. представляют собой соматические жалобы, предположительно связанные с медицинской патологией или эффектами веществ или лекарственных препаратов, которые, однако, нельзя полностью объяснить этой патологией или эффектами веществ. В США такие расстройства чаще обнаруживаются у женщин. Риск развития такого расстройства в течение жизни — 2.0%, соотношение женщин к мужчинам, примерно 10 : 1; в других странах это соотношение не столь велико.

Необходимо подчеркнуть, что требования к симптомам, предусмотренным в DSM-IV и необходимым для установления диагноза, довольно жесткие. Так, на протяжении жизни пациент должен иметь минимум 8 соматоформных симптомов, причем интенсивность каждого из них должна быть достаточной для того, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью или принимать лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные) и вызвать заметное нарушение адаптации и качества жизни пациента (пропуск рабочих дней и др.). Такие жесткие требования к критериям диагностики установлены DSM-IV с целью уменьшить вероятность гипердиагностики соматоформных расстройств, учитывая то обстоятельство, что «необъяснимые» симптомы могут быть частью клинической картины некоторых трудно диагностируемых заболеваний, таких как, например, рассеянный склероз и системный волчаночный эритематоз. Соматоформные расстройства с числом симптомов меньше 8 классифицируются в DSM-IV как Недифференцированные соматоформные расстройства. В связи с тем, что установление этого диагноза представляет трудности, в Приложение включены А12.6. Головные боли, связанные с недифференцированными соматоформными расстройствами.

Для того чтобы удостовериться, что головная боль является проявлением соматоформного расстройства, при расспросе больного важно выявить наличие в анамнезе множественных жалоб, поскольку в момент расспроса больной может ставить на первое место только одну жалобу. Ниже приведен клинический пример (Yutzy, 2003).

    Пациентка 35 лет предъявляла жалобы на мучительные головные боли, которые она описывала так: «Я чувствую, как будто сзади в мою голову воткнули нож и он прошел в глаз», а также другие головные боли, беспокоившие ее практически каждый день. После того, как общее клиническое и неврологическое обследования исключили специфические причины цефалгии, был проведен тщательный анализ анамнеза заболевания и всех симптомов, которые отмечались в прошлом. Оказалось, что несколько лет отмечались другие болевые синдромы, а именно: 1) боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой и периодическими запорами, сменявшимися приступами диареи, что послужило поводом к обследованию; патология желчного пузыря и язвенная болезнь были исключены; 2) диффузные боли во всех суставах, особенно в коленных и в области спины; по словам пациентки в возрасте 27 лет ей был установлен диагноз дегенеративного артрита, однако до настоящего времени при обследовании никакой деформации суставов обнаружено не было. Кроме того, с самого начала пубертата у пациентки отмечались болезненные менструации с обильными выделениями, так что 1-2 дня она проводила в постели; эти жалобы прекратились 3 года назад после гистерэктомии. У пациентки 4 детей, однако всю жизнь она отмечала различные сексуальные проблемы, в том числе боли во время полового акта, неудовлетворенность оргазмом и сексуальной жизнью в целом. Наряду с этим, в анамнезе отмечались эпизоды зрительных нарушений в виде размытости зрения, пятен перед глазами, эпизоды нарушения слуха «как будто кто-то закрыл уши руками», а также приступы беспричинного дрожания и ощущений, что она теряет контроль над своим телом, в связи с чем пациентка была обследована на предмет эпилепсии. Пациентка также отмечала, что временами была уверена в том, что страдает серьезным заболеванием, которое обязательно будет в скором времени обнаружено.

Таким образом, анализ анамнестических сведений показал, что головная боль является одним из симптомов соматизированного расстройства, возникшего впервые в возрасте 22-23 лет и проявлявшегося в течение многих лет множественными соматическими и болевыми жалобами со стороны нескольких систем организма, что послужило поводом для многочисленных инструментальных обследований. В данном случае диагноз соматизированного расстройства полностью отвечает критериям DSM-IV (по меньшей мере 4 болевых синдрома [головная боль, боль в животе, боль в коленных суставах и боли в спине], по меньшей мере 2 неболевых желудочно-кишечных симптома [тошнота, рвота, запоры, диарея], по меньшей мере 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой [боль во время полового акта, обильные менструальные выделения, отсутствие удовольствия в сексуальной жизни] и по меньшей мере 1 псевдоневрологический симптом [нарушение слуха, нечеткость зрения, эпизоды дрожания]. Следовательно, головные боли в этом случае следует кодировать как 12.1. Головную боль, связанную с соматизированными расстройствами.

12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями