Причины и классификация онкологической боли

Раздел Боль в онкологии подготовила врач высшей категории Абузарова Гузель Рафаиловна.

Международная ассоциация по изучению боли JASP определила боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения причины ее вызвавшей, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром (ХБС).

Причин вызывающих боль у онкологических пациентов может быть много, они обобщены в монографии М.Л. Гершановича и М.Д. Пайкина — одной из первых отечественных работ, посвященных оказанию помощи пациентам 4-ой клинической группы. Авторы выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных (М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986 г.):

Боль вызваннаяе самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др.)
Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы)
Боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейро- и миопатии)
Боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры)
Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

При осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках)
При осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии)
При осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия и др.)

В современных зарубежных монографиях в зависимости от принципа, положенного в основу классификации описаны следующие виды онкологической боли:

Этиологическая классификация	Боль вызвана непосредственно опухолью Боль в результате противоопухолевой терапии Боль как следствие общей слабости Боль при конкурирующих заболеваниях
Патофизиологическая классификация	Ноцицептивная (соматическая и висцеральная) Нейропатическая Смешанной этиологии Психогенная
По локализации источника боли	Боль в голове и шее Боль в грудной клетке Вертебральная и корешковая боль Абдоминальная или тазовая боль Боль в конечностях, в костях
По временным параметрам	Острая боль Хроническая боль
По степени выраженности боли	Слабая Умеренная Сильная

Все эти классификации применяются в ежедневной клинической практике при описании болевых симптомов.

У онкологических пациентов болевые синдромы не являются временными или приходящими ощущениями, в них нет биологической целесообразности, они не имеют защитной роли. Наоборот, боль у онкологического пациента ведет к дезадаптации, к ненормалому восприятию и болевых и неболевых импульсов, сопровождается различными нарушениями функции ЦНС в организме больного.

Клиническая картина зависит от пораженного органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Несмотря на это в диагностике и терапии боли должен применяться дифференцированный подход, так как у 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических вида болевых ощущений (Oscar A. de Leon-Casasola, 2006). Следует особое внимание уделять необычным болевым ощущениям, которые возникают при нейропатических расстройствах, поскольку они требуют специальной терапии.

Что определяет выраженность онкологической боли?

Кроме этого перечня, одной из причин боли в онкологической клинике являются психогенные реакции пациентов, которые могут потенцировать имеющиеся болевые синдромы или провоцировать их возникновение.

Боль всегда субъективна и ее конечную оценку может дать только сам пациент. Она зависит от локализации, характера повреждения, психологического состояния больного и его предшествующего болевого опыта. Врачи часто недооценивают, а близкие переоценивают страдания больного. Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль — обязательная часть современной клинической онкологии (Michael J. Fisch et al. 2006).