О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую
Последние 30 лет ознаменовались повышенным интересом к изучению механизмов боли. Базисом для понимания причин хронизации боли являются физиологические исследования. В этом плане нельзя не отметить важный вклад отечественных ученых в изучение физиологических механизмов боли [1-4]. В результате многолетних исследований Г.Н. Крыжановским был открыт общий механизм нервных расстройств при повреждениях центральной нервной системы. Было доказано, что, помимо хорошо известных структурно-функциональных дефектов, в поврежденной нервной системе возникает еще один, ранее неизвестный патологический эффект — образование новых функциональных интеграций из первично поврежденных и вторично измененных структур центральной нервной системы. Разработка этой проблемы привела к созданию концепции патологической боли, которая позволила объяснить сохранение боли после завершения процессов заживления [4] . Зарубежные исследователи большее внимание уделяют психологическим и социо-культурным факторам формирования и сохранения боли. Было показано, что у пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью. Эти проблемы могут, в свою очередь, провоцировать прогрессирование болевого синдрома и сводить на нет все усилия по восстановлению трудоспособности пациента. Зачастую врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли, и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Эти вопросы были впервые развиты и обобщены в работе Саtсhеl (1996), который предложил концепцию, впервые описывающую сам процесс перехода острой боли в хроническую главным образом с психологической и социо-культурной точки зрения. Эта концепция находит сегодня подтверждение в современных физиологических исследованиях. Изменения в психической сфере при хронизации болиСогласно современным представлениям, хроническая боль отличается от острой не только временными характеристиками. Нередко изменяются и сам характер боли и даже её топография (тенденция к эскалации болевых ощущений). Наконец, характерным признаком хронической боли является формирование так называемого болевого поведения (ограничительное поведение, социальная инвалидизация и т.д.) В исследовании R.A. Sternbach и соавт. [21] сравнивали профили личности по данным опросника ММРI группы пациентов с острой болью в области поясницы (продолжительность боли менее 6 месяцев) с профилями пациентов с хронической болью той же локализации (продолжительность боли более 6 месяцев). Результаты показали значительную разницу между двумя группами по первым трем клиническим шкалам — ипохондрии, депрессии и истерии. Комбинированная оценка этих трех шкал иногда называется невротической триадой, поскольку часто обнаруживается у «невротиков», которые испытывают тревогу и страх (другой типичной распространенной моделью является конверсия (конверсионная «V»), когда шкалы 1 и 3 значительно выше, чем шкала 2. Эти результаты указывают на то, что на ранних стадиях боль не приводит к серьёзным психологическим проблемам. Однако, если боль приобретает хронический характер, то её сопровождают более существенные психологические сдвиги. Эти изменения, скорее всего, связаны с постоянным дискомфортом, безысходностью и чрезмерным вниманием к боли, что становится доминантой в жизни этих пациентов, так же, как и их неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи. Это может привести к «наслоению» поведенческих и психологических проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли. В исследованиях с участием пациентов с хронической болью в области поясницы, проходившими интенсивный курс 3-х недельной программы реабилитации [7], обнаружены аналогичные результаты. В этом исследовании пациенты заполняли опросник ММРI до начала программы реабилитации. Результаты показали, что по первым трем клиническим шкалам до начала программы лечения у этих пациентов было существенное повышение количества баллов, как и следовало ожидать на основании последних клинических исследований. Однако, после 6 месяцев наблюдения, в результате успешного завершения этой программы (которая оказалась хорошей реабилитацией и позволила большинству пациентов вернуться к работе), показатели по этим трем шкалам снизились до нормального уровня. Таким образом, эти результаты еще раз указывают на то, что определённые эмоционально-личностные сдвиги могут быть связаны с реакцией на болевой стресс и при успешном лечении эти клинически значимые изменения исчезают. Приведенные выше данные позволяют предположить, что в случае хронической боли упомянутые эмоциональные реакции, в том числе страх и дисфория, продолжают по каким-то причинам персистировать, возможно в связи с исходной недостаточностью и (или) истощением психологических ресурсов в ситуации дологосрочного стресса. В этом случае происходит стойкое наслоение психологических и поведенческих проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли, качественно усложняя картину болевого синдрома. Стадии перехода острой боли в хроническуюR.J. Gatchel [11,12] предложил общую концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую. Первая стадия связана с такими эмоциональными реакциями как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в течение острой фазы и являются естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода времени (2-4 месяца), то это отражает уже переход во вторую стадию. Эта стадия проявляется широким диапазоном таких поведенческих и психологических реакций, как «усвоенная беспомощность-депрессия, стресс-раздражительность и соматизация»; все они считаются характерными атрибутами уже хронической боли. R.J. Gatchel, анализируя условия и причины хронизации боли, предположил, что характер указанных проблем зависит, прежде всего, от преморбидных личностных/психологических характеристик индивидуума, а также от социо-экономических условий и окружающей среды. Например, у человека, который еще до заболевания страдал депрессией и теперь потерял работу в связи с хронической болью и нетрудоспособностью, на стадии 2 депрессивная симптоматика значительно возрастет и станет более устойчивой. Аналогично, у человека, имевшего на преморбидном этапе ипохондрические характеристики, с большей вероятностью возникнут проявления соматизации и усугубление симптоматики. Данная модель не предполагает существования изначально предрасположенной к боли личности. Допускается, что существует некая неспецифическая взаимосвязь между личностными особенностями или психологическими проблемами и болью. Эта концепция соответствует результатам многих исследований, в которых не обнаружено какого-либо устойчивого синдрома «болевой личности» [12]. Было проведено исследование, где вопрос взаимосвязи боли и личностных расстройств рассматривался с целью выявления первичного звена. P.B. Polatin и соавт. [18] оценили 200 пациентов с хронической болью в пояснице (нетрудоспособность в связи с болью у этих пациентов составляла в среднем более 1 года) на предмет существующих в настоящее время и на протяжении жизни психиатрических синдромов. Чтобы поставить диагноз, было применено структурированное психиатрическое интервью (DSМ-Ш-R; Американская психиатрическая ассоциация, 1987) [6]. Результаты показали, что даже при исключении дискуссионной категории соматоформных болевых расстройств, 77% пациентов отвечают диагностическим критериям психиатрических синдромов на протяжении жизни, и 59% пациентов в настоящее время демонстрируют симптомы как минимум одного психиатрического диагноза. Для сравнения, частота психических расстройств на протяжении жизни и в настоящее время среди населения в целом составляет 29-38% и 15% соответственно [6,20]. По данным Р.В. Polatin и соавт. [18], самыми распространенными диагнозами в анамнезе у пациентов с хронической болью были следующие: «большая депрессия», зависимость (чаще всего наркомания) и тревожные расстройства. Кроме того, 51% пациентов соответствовали критериям как минимум одного типа расстройства личности. Таким образом, все показатели тех или иных преморбидных отклонений в психической сфере пациентов с хронической болью оказались значительно выше, чем среди населения в целом. В популяции пациентов с хронической болью психопатологические синдромы встречалась удивительно часто. Эта группа пациентов имеет больший риск суицида. Однако важно и то, что у 54% пациентов с более благоприятным психиатрическим анамнезом в прошлом выявлялась депрессия, 94% злоупотребляли приемом веществ, ведущих к зависимости еще до начала боли (как правило токсикомания), и у 95% лиц имели место тревожные расстройства. Это результаты показали также, что некоторые психопатологические синдромы предшествуют хронической боли в пояснице (употребление токсических веществ и тревожные расстройства), между тем как другие (в частности, большая депрессия) могут развиваться как до, так и после возникновения боли в пояснице. Механизмы перехода острой боли в хроническуюКонцептуальная модель R.J. Gatchel [11,12] предполагает следовательно, что некоторые пациенты имеют определённые преморбидные личностные/психологические характеристики, которые отличают их от других и которые могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптации к хронической боли. Если наслоение поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в третью стадию, которую можно рассматривать как окончательное принятие пациентом роли больного, когда указанные психологические нарушения фиксируются в поведении и пациент начинает тяготеть к уменьшению или освобождению от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Последнее обстоятельство может стать мощным стимулом для того, чтобы не стремиться к выздоровлению. В данной фазе консолидируется физическая и психологическая нетрудоспособность, которая превращается в патологическое болевое поведение [17]. Более того, если имеет место материальная компенсация, она может стать подлинным препятствием к выздоровлению, поскольку компенсация является важнейшим фактором сохранения нетрудоспособности [8,15]. Кроме того, обсуждаемая концепция предполагает также, что данные три стадии соответствуют так называемому физическому синдрому дезадаптации [16]. Синдром дезадаптации включает значительное снижение физических возможностей (силы, гибкости, выносливости и подвижности) в связи с бездействием, гипокинезией и детренированностью. Обычно существует двусторонняя взаимосвязь между физической детренированностью и вышеупомянутыми стадиями. Например, исследования ясно показали, что физическая детренированность может действовать по механизму обратной связи, оказывая негативное влияние на эмоциональное состояние и самооценку [13]. И наоборот, негативные эмоциональные реакции (депрессия и др.) могут оказывать влияние на функционирование, например путем снижения мотивации к работе или к развлечениям и таким образом приводят к дальнейшей детренированности. Таким образом, в проведенных исследованиях была зафиксирована более высокая распространенность психопатологических синдромов, как преморбидных, так и актуальных у пациентов с хронической болью по сравнению с пациентами с острой болью, и снижение их частоты в случае успешного лечения хронической боли. Кроме того, было обнаружено, что психосоциальные факторы имеют большее значение, чем соматические факторы для прогноза возникновения хронической боли и нетрудоспособности. Результаты исследования R.J. Gatchel и его коллег [15] четко продемонстрировали также значение психологического фактора нетрудоспособности в связи с хронической болью в нижней части спины. Выявлено, что нетрудоспособность в связи с хронической болью — это нечто большее, чем просто отражение некой соматической симптоматики; это сложный психо-социо-экономический феномен. В самом деле, некоторые исследователи отмечали, что лишь в небольшой степени нетрудоспособность пациентов с жалобами на хроническую боль в спине можно связать с морфологическими повреждениями в этой области. Действительно, при объективных исследованиях, например при рентгенографии, редко обнаруживаются надежные признаки, которыми бы объяснялась боль в пояснице [16]. Даже компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) далеко не всегда дают надежное клинико-морфологическое обоснование боли [10]. В большинстве случаев боль в пояснице выражена умеренно, и её конкретная причина объективными методами не определяется, поэтому состояние классифицируется как «неспецифические боли в спине». По данным Bogduk (2006) существующие методы исследования не выявляют причину боли в области поясницы примерно в 80% случаев. Корреляция между сужением дискового пространства, подтвержденным рентгенографически, и уровнем разрыва межпозвонкового диска при доказанной грыже диска составляет менее 50% [19]. Более того, даже в том случае, когда МРТ выявляет повреждения, распространенность таких повреждений в бессимптомной популяции ставит под сомнение значение этих нарушений у данных пациентов [9]. В большинстве случаев дегенеративные изменения в позвоночнике отражают не более чем нормальные возрастные изменения. Аналогичное расхождение между самоотчетом о боли и реальными физическими отклонениями также было обнаружено при других хронических болевых состояниях, например при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Всё это свидетельствует о том, что психологические (эмоциональные) нарушения вносят значительный вклад в патогенез и клинические проявления хронической боли в поясничной области. Но это отнюдь не означает, что данные боли являются симулятивными. Хорошо известно, что психологические факторы могут взаимодействовать с физическими биомеханическими факторами, способствуя формированию нетрудоспособности по механизму порочного круга и что феномен боли — это всегда многоуровневый психофизиологический процесс. Уделяя внимание психологическим характеристикам своих пациентов, врач может предупредить излишние затраты (потерю экономической и человеческой производительности) в связи с затянувшейся нетрудоспособностью, обусловленной болью. Многие пациенты, у которых боль позднее становится хронической, могут изначально обладать некоторыми преморбидными или предрасполагающими психологическими и личностными характеристиками, что усиливается стрессом, вызванным попыткой адаптации к боли. Следовательно, раннее вмешательство необходимо для более эффективного ведения этих пациентов. В рамках этой модели можно допустить существование и других факторов, способных привести к хроническому течению процесса. Значительную роль в этом могут сыграть биологические, социо-экономические и ситуационные составляющие (например, такая вторичная выгода как компенсация за утрату трудоспособности). В совокупности они и определяют предрасположенность пациента к переходу боли в хроническую, плохо поддающуюся традиционному лечению. По мнению авторов концепции для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное, поскольку необходимая психологическая поддержка будет существенного отличаться на каждом из этих этапов. Первичное лечение в основном относится к острой боли и по большей части заключается в «пассивных» методиках (то есть лечение проводится с целью облегчения боли в ранний период после повреждения). К ним относятся вытяжение, тепло, лед, различные манипуляции, адекватная фармакотерапия (анальгетики). Инструкции и просвещение, а также простые психологические внушения о том, что острая боль преодолима — это все, что необходимо на первичном этапе. Вторичное лечение — это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые ещё не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления по их мнению еще не завершен. Оно проводится в процессе перехода от первичного лечения к возврату на работу и предназначено для облегчения этого перехода, то есть для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Лечение направлено на предупреждение прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров для возврата к работе. Для пациентов у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более специализированное психологическое вмешательство. Наконец, третичная (высококвалифицированная) медицинская помощь — это комплексное, индивидуализированное интенсивное лечение, предназначенное для пациентов со стойкой нетрудоспособностью. В целом отличие от вторичной помощи заключается в лекарственных назначениях (антидепрессанты и антиконвульсанты), интенсивности терапии, в характере применяемой психотерапевтической помощи. Здесь, если говорить о боли в области поясницы, монотерапия (анальгетики, БОС, лазеротерапия, антидепрессанты, НПВС, покой, акупунктура, ЛФК, ортезы, манипуляции, ЧЭНС, тракции) обычно не эффективна. Предложенная стратегия лечения, основанная на вышеупомянутой концепции и учитывающая стадийность в хронизации боли, безусловна актуальна и в настоящее время. На этавпе первичной и вторичной медицинской помощи клиницист обязан учитывать многие психологические факторы, вносящие вклад в эпизод острой боли, которая затем становится подострой и хронической. R.J. Gatchel и J. Epker [14] описали ряд барьеров для восстановления, которые провоцируют переход эпизода острой боли в стойкую нетрудоспособность (таблица 1). К таким барьерам относятся рассмотренные ранее психологические особенности, а также юридические, социальные и трудовые вопросы, которые могут серьезно влиять на полную реабилитацию пациента и его возврат к полноценной жизни. Таблица 1. Факторы риска, которые могут предсказать развитие потери трудоспособности в связи с хронической болью
Таким образом при переходе острой боли в хроническую психологические особенности начинают играть доминирующую роль в поддержании болевого поведения (предшествующий болевой опыт, особенности личности пациента, психопатологические синдромы, рентные установки). Согласно представленной концептуальной модели при переходе острой боли в хроническую уже существующие до возникновения хронической боли преморбидные характеристики личности, в том числе неявные, под воздействием стресса акцентируются, что в конечном итоге может проявляется в виде очерченных психопатологических синдромов, таких как депрессивное, соматоформное, тревожное и аддиктивное расстройства. Эти расстройства формируют таким образом характерное синдромальное окружение, на фоне которого всегда проявляется хроническая боль и которое должно быть адекватно распознано неврологом. По этой причине выявление и лечение психопатологических проявлений у пациентов с хронической болью должно быть одним из главных компонентов программы лечения. Одни анальгетики не могут справиться с этой задачей. Хотя пирацетам и НПВС могут давать кратковременный эффект, длящийся дни или недели, до сих пор нет доказательных исследований их эффективности при хронической боли. То же можно сказать в отношении ботулотоксина. Миорелаксанты редко справляются с хронической болью. Более обоснованным является применение антидепрессантов и современных антиконвульсантов. С точки зрения доказательной медицины отдалённые результаты хирургического лечения только ещё находятся на стадии углублённого изучения. Методы нейростимуляции, по-видимому, обладают более обнадёживающим эффектом. Преморбидные биологические и психологические особенности пациентов делают понятным тот факт, что не у всех больных с аналогичным или близким типом повреждения острая боль переходит в хроническую. Биологические факторы преморбида (генетические особенности ноцицептивных и антиноцицептивных систем) и самого повреждения (органическое поражение структур, участвующих в обеспечении болевого феномена; включение мышечного фактора), а также абузус могут выступать в роли дополнительных, но не менее важных, предиспозиционных факторов, поддерживающих психологические и нейрофизиологические механизмы хронизации боли (процессы центральной и периферической сенситизации, изменение активности антиноцицептивных и ноцицептивных систем). Эти психофизиологические процессы и составляют суть перехода острой боли в хроническую. Литература
Источник: Русский медицинский журнал, 2009 г., специальный выпуск «Болевой синдром». |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|