Патогенез мигрени

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович.

Разделение мигрени на две формы — мигрень с аурой и мигрень без ауры — произошло только в 1988 году. Продолжаются споры об их общности и различиях. Но, как бы то ни было, ясно, что фаза боли и сопутствующих проявлений является общей для обеих форм мигрени. При этом мигрень с аурой запускается вследствие церебральных нарушений (по-видимому, по механизму распространяющейся депрессии Лео), а мигрень без ауры — по другим, пока менее изученным, причинам.

Коморбидность

Многие нарушения, как среди пациентов, обращающихся к врачу, так и в общей популяции, часто сочетаются с мигренью. Наиболее чёткие корреляции обнаружили между мигренью и аллергией, пролапсом митрального клапана, артериальной гипотензией и гипертензией, инсультом, тревогой и депрессией.

Расстройства, часто сочетающиеся с мигренью (данные National Health and Nutrition Examination Survey)

Расстройство	Частота при мигрени, %	Частота при отсутствии мигрени, %	Отношение рисков 95%	доверительный интервал
Аллергия	36,1	23,4	1,7	1,5-1,9
Бронхиальная астма/бронхит	24,3	15	2	1,7-2,3
Гипотензия	18,6	10,7	1,8	1,5-2,1
Инсульт	4,1	3,4	1,6	1,2-2,3
Колит	8,7	3,4	2,3	1,8-2,9
Острый коронарный синдром	10,1	9,2	2,2	1,6-2,9
Стенокардия	7,5	5,2	2,1	1,6-2,8
Эпилепсия	1,7	0,7	2,4	1,4-4,1
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	20,6	12,5	2,2	1,9-2,6

Синтетическая модель патогенеза мигрени

Причины возникновения большинства заболеваний нельзя свести к одному простому механизму. Так, несколько десятилетий назад казалось, что патогенез болезни Паркинсона разгадан. Но после введения в практику препаратов дофамина, которые должны были полностью решить проблему, появилось ещё больше вопросов, чем было раньше.

Механизмы мигрени также не просты. Предложена синтетическая модель мигрени, в состав которой входят следующие факторы:

генетический фактор;
влияние окружающей среды;
роль физиологических и биохимических нарушений вне приступа;
роль триггеров;
патофизиология центральных и периферических механизмов боли.

Мигрень реализуется при генетической предрасположенности и, во многих случаях, при определённых условиях окружающей среды, действующих постоянно либо на протяжении продолжительного периода. Помимо предрасположенности, для развития каждой атаки мигрени необходимо воздействие одного или нескольких запускающих факторов (триггеров). Это могут быть эндогенные (например, менструация) или экзогенные (например, бокал красного вина) влияния. Одновременное сочетание всех этих факторов встречается редко, поэтому человек на протяжении своей жизни испытывает мигрень в течение только относительно небольшой части времени (на рисунке — закрашенный квадрат в центре).

Генетические факторы

Генетические факторы играют важную роль в возникновении мигрени. Показано, что риск этого заболевания у родственников первой линии в два раза выше, если у пробанда (человек, относительно которого проводится генетическое исследование) диагностирована мигрень без ауры и в четыре — если у него мигрень с аурой. Кроме того, установлено, что у гомозиготных близнецов частота одновременного заболевания мигренью выше, чем у гетерозиготных.

Обнаружен ген, ответственный за возникновение семейной гемиплегической мигрени — редкого наследственного аутосомно-доминантного заболевания. Он расположен в хромосоме 19 и кодирует 1-субъединицу потенциал-зависимого кальциевого канала. Для других видов мигрени генетические причины так же чётко пока не установлены; в настоящее время идёт интенсивная работа по выявлению участков хромосом, изменения в которых могут приводить к мигрени. Среди кандидатов — гены, кодирующие 5-HT2А рецептор и эндотелиальную NO-синтетазу. Привлекательна также идея предсказания прогноза лечения головной боли по генотипу пациента.

Влияние факторов окружающей среды

Выделены предрасполагающие факторы, которые увеличивают риск возникновения мигрени:

биохимические изменения;
женский пол;
пищевые продукты и алкоголь;
психосоциальный стресс.

Наиболее важный предрасполагающий фактор — колебание уровня половых гормонов, особенно выраженное у женщин в репродуктивные годы. Об этом свидетельствует тот факт, что в данном возрасте разница в частоте мигрени между женщинами и мужчинами максимальна (подробнее см. «Эпидемиология мигрени»).

Отмечается повышение частоты и интенсивности головной боли в периоды психосоциального стресса, испытываемого пациентами. Иногда мигрень дебютирует в период тяжёлых жизненных испытаний. Провоцировать мигрень также могут определённые продукты питания и алкоголь.

Одно из объяснений возникновения мигрени в ответ на многочисленные раздражители заключается в том, что у предрасположенных к ней лиц снижена способность адаптации к физиологическим изменениям. Факторы, которые практически не оказывают влияния на здоровых людей, могут вызвать головную боль при нарушении адаптации. Например, у предрасположенных лиц приступ мигрени может возникнуть, если они будут слишком долго спать или проснутся очень рано, если они пропустят прием пищи. Фиксированного триггера может не быть, но, тем не менее, нестабильность переработки сенсорной информации, связанная, по видимому, с нарушением аминергических механизмов, приводит к развитию атаки.

Роль физиологических и биохимических нарушений вне приступа

У ряда пациентов в межприступном периоде отмечается ряд физиологических и биохимических изменений — повышение ранней и поздней условной негативной волны, повышение амплитуды тригеминальных вызванных потенциалов, изменения уровня тромбоцитов, ионов магния, а также нестабильность мозговой гемодинамики. Это объясняет, почему провоцирующие факторы вызывают приступ мигрени у одних и не вызывают — у других людей.

Роль триггеров

У некоторых пациентов мигрени бывают очень часто (более 2-х раз в неделю), у других — редко (1 раз в месяц). Почему головная боль возникает в определённое время у определённого человека? Иногда удаётся обнаружить провоцирующие факторы (стресс, пищевые продукты, красное вино), но чаще причины остаются не ясны. Одни и те же триггеры у одного и того же пациента не всегда вызывают головную боль. По-видимому, в большинстве случаев атака развивается только при одновременном воздействии экзогенных и эндогенных факторов. По этой причине у большинства пациентов приступы мигрени возникают редко.

Патофизиология центральных и периферических механизмов боли

Интенсивность периферического повреждения/ноцицепции слабо коррелирует с восприятием боли. Это связано с тем, что восходящая ноцицептивная информация подвергается серьёзной переработке (модуляции) в центральной нервной системе. Так, многие боксеры или солдаты почти не чувствуют боли даже при серьезных повреждениях, полученных во время боя. Однако вследствие влияния центральной нервной системы боль может и усиливаться, например, при привлечении внимания к болевому стимулу. В этой связи может быть развернутая аура и слабая головная боль или даже иногда аура без головной боли — обезглавленная мигрень.

Джес Олесен предложил интегративную сосудисто-супраспинально-миогенную модель восприятия боли при мигрени. Согласно этой модели, хвостатое ядро тройничного нерва интегрируют информацию о восходящих ноцицептивных влияниях как от интракраниальных структур, так и от экстракраниальных тканей. Помимо этого, в ядро поступают нисходящие фасилитирующие (усиливающие) и ингибирующие (подавляющие) боль сигналы из различных структур центральной нервной системы. После переработки в хвостатом ядре тройничной системы результирующая информация передаётся в таламус и кору головного мозга. Таким образом, если афферентация от сосудов или мозговых оболочек недостаточна для инициирования мигренозной головной боли, то даже незначительная дополнительная афферентация от перекраниальных мышц или других структур может привести к её возникновению. Это объясняет, почему во время приступа перикраниальные мышцы несколько напрягаются, а также почему эффективны инъекции в триггерные точки. Супраспинальные влияния могут усиливать или ослаблять ноцицептивные импульсы. Так, психосоциальный стресс усиливает ноцицептивные влияния, а различные техники расслабления, наоборот, снижают их интенсивность.

Интегративная сосудисто-супраспинально-миогенная модель болевого восприятия мигрени является основой для разноуровневого подхода к лечению мигрени. Фармакологическое лечение направлено на нейрональный и сосудистый компоненты мигрени. Психотерапия снижает активность ноцицептивных и повышает — антиноцицептивных механизмов. Физиотерапия, инъекции в триггерные точки в большей степени влияют на мышечный компонент. Хотя ноцицептивные влияния из сосудов, по-видимому, являются ведущими механизмами мигрени, для полного понимания её патогенетических основ необходимо детально оценить вклад каждого из компонентов сосудисто-супраспинально-миогенной модели мигрени. Это, в свою очередь, позволит выбрать оптимальные способы и средства для лечения мигрени.

Триптаны - группа препаратов для специфического лечения мигрени

Интервью профессора Табеевой Г.Р. "Триптаны - группа препаратов для специфического лечения мигрени" для Медицинского обозрения.

Тройное действие триптанов

В Москве прошла 7-ая ежегодная научно-практическая конференция, посвящённая памяти выдающегося российского невролога, академика РАМН, заслуженного деятеля науки, профессора Александра Моисеевича Вейна	Для значительной части пациентов, страдающих от мигрени, для уменьшения боли достаточно принять ибупрофен	Депрессия, слабое здоровье и плохое материальное положение — спутники хронической мигрени
16 июня в Сочи состоялась научно-практическая конференция для врачей «Актуальные вопросы неврологии», посвященная болевым синдромам	Некоторые препараты, используемые для лечения мигрени, могут увеличивать частоту мигренозных атак	Прием Аспирина в сочетании с метоклопрамидом для купирования мигренозных атак обоснован, однако для большинства пациентов будет недостаточно эффективен
О предотвращении хронизации головной боли и её связи с депрессией рассказала профессор Е. Г. Филатова в рамках конференции «Вейновские чтения»	Назальная форма триптанов наиболее эффективна при тошноте и рвоте у пациентов с мигренью	В апреле 2005 г. в российских аптеках появится новый быстродействующий препарат из класса триптанов, показанный для купирования головной боли и сопутствующих симптомов во время приступа мигрени, — Релпакс.