06.10.2023

Боль смешанного типа

Материал подготовлен при участии

Зотова Наталья Павловна

врач невролог-сомнолог Высшей категории

С курацией пациентов с болью сталкиваются врачи разных специальностей, и это объяснимо.

Болевой синдром — неизменный спутник болезней¹.

Ранее существовал подход, когда контроль над болью был сосредоточен преимущественно на выявлении источника боли и его устранении². Однако четкое представление об этиологическом факторе далеко не всегда позволяет добиться хорошего клинического результата в плане уменьшения/регресса боли.

Более того, бывают случаи, когда болевой синдром не укладывается в клиническую картину какого-либо из известных случаев, а лабораторные и инструментальные данные не имеют специфики³. В настоящее время база знаний о механизмах формирования боли позволяет проведение патогенетической терапии боли^{1, 2, 3}.

Боль — это не единое целое. Исходя из анатомии и патофизиологии выделяют три типа боли:

ноцицептивную
нейропатическую
ноципластическую

Ноцицептивная боль

возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов)^{1, 4}.
Нейропатическая боль

обусловлена поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы⁴.
Ноципластическая боль

имеет более сложные механизмы, когда центральная сенситизация находится в тесной связи с психическими нарушениями, когнитивными и социальными факторами, усиливающими боль⁵.
Также выделяют смешанную боль,

когда болевой синдром обусловлен комбинацией нескольких механизмов возникновения боли^{3, 4}.

На долю смешанных болевых синдромов приходится

60% случаев
На долю ноцицептивной
боли —

30% случаев
На долю невропатической
боли⁶ —

около 10%

В практике нередко встречаются ситуации, когда присутствуют ноцицептивный и нейропатический компоненты (Рисунок 1).

Рисунок 1. Типы боли и примеры (адаптировано из статьи Данилова А. Д., 2014)

Постгерпетическая терапия
Радикулопатия
Послеоперационная боль
Тригеминальная невралгия
Туннельные синдромы
Скелетно-мышечная боль
Постинсультная боль
Онкологические боли
Артрит
Полинейропатия и др.
КРБС и др.
Ожоги и др.

Смешанная боль может быть с самого начала заболевания, как при радикулопатии⁴, и быть проявлением хронизации боли. Оказалось, что 30–45% пациентов с хронической болью в спине⁶ и 35–48% пациентов с хронической суставной болью на фоне остеоартрита, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, помимо типичной ноцицептивной боли, имеют нейропатический компонент боли^{7, 8}.

В основе формирования хронической боли лежат феномены нейропатической боли — периферическая и центральная сенситизация.

В чем подвох в случаях со смешанной болью?

Она встречается чаще других видов боли, недооценка того или иного компонента боли приводит к неправильной лечебной тактике и, как результат, неуспеху в курации боли^{4, 8}.

Клинически бывает достаточно сложно оценить точное соотношение и роль разных компонентов боли. В наиболее общем виде можно сказать, что ноцицептивный компонент проявляется локальными ноющими, тянущими, пульсирующими болями, а нейропатический компонент — жалобами на жжение, онемение, ощущение, как от удара электрическим током, «ползание мурашек» и/или покалывание.

Хорошим подспорьем в дифференцировании клинических компонентов боли могут быть специальные опросники, например, HTML-комментарий ">PainDETECT и HTML-комментарий " target="_blank" rel="noopener" href="https://paininfo.ru/library/surveys/neyropaticheskaya_bol/diagnosticheskiy_oprosnik_neyropaticheskoy_boli_dn4/">DN4, с помощью которых можно количественно оценить вероятность присутствия нейропатического компонента при болевом синдроме^{4, 7, 8}.

Терапия смешанной боли должна быть комплексной и учитывать имеющиеся у конкретного пациента компоненты боли^{1, 4}.

Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП и миорелаксантами
При нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики^{9, 10}

Боль смешанного типа

Ноцицептивная боль

Нейропатическая боль

Ноципластическая боль

Также выделяют смешанную боль,