Смешанная боль: диагностика и лечения смешанной боли

06.10.2023

801

eye icon

Боль смешанного типа

С курацией пациентов с болью сталкиваются врачи разных специальностей, и это объяснимо.

Болевой синдром — неизменный спутник болезней1.

Ранее существовал подход, когда контроль над болью был сосредоточен преимущественно на выявлении источника боли и его устранении2. Однако четкое представление об этиологическом факторе далеко не всегда позволяет добиться хорошего клинического результата в плане уменьшения/регресса боли.

Более того, бывают случаи, когда болевой синдром не укладывается в клиническую картину какого-либо из известных случаев, а лабораторные и инструментальные данные не имеют специфики3. В настоящее время база знаний о механизмах формирования боли позволяет проведение патогенетической терапии боли1, 2, 3.

Боль — это не единое целое. Исходя из анатомии и патофизиологии выделяют три типа боли:

  • list-bullit

    ноцицептивную

  • list-bullit

    нейропатическую

  • list-bullit

    ноципластическую

  • list-bullit

    Ноцицептивная боль

    возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов)1, 4.

  • list-bullit

    Нейропатическая боль

    обусловлена поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы4.

  • list-bullit

    Ноципластическая боль

    имеет более сложные механизмы, когда центральная сенситизация находится в тесной связи с психическими нарушениями, когнитивными и социальными факторами, усиливающими боль5.

  • list-bullit

    Также выделяют смешанную боль,

    когда болевой синдром обусловлен комбинацией нескольких механизмов возникновения боли3, 4.

  • На долю смешанных болевых синдромов приходится

    60% случаев

  • На долю ноцицептивной
    боли —

    30% случаев

  • На долю невропатической
    боли6

    около 10%

В практике нередко встречаются ситуации, когда присутствуют ноцицептивный и нейропатический компоненты (Рисунок 1).

Рисунок 1. Типы боли и примеры (адаптировано из статьи Данилова А. Д., 2014)

Диаграмма - типы боль и примеры Диаграмма - типы боль и примеры
  • list-bullit

    Постгерпетическая терапия

  • list-bullit

    Радикулопатия

  • list-bullit

    Послеоперационная боль

  • list-bullit

    Тригеминальная невралгия

  • list-bullit

    Туннельные синдромы

  • list-bullit

    Скелетно-мышечная боль

  • list-bullit

    Постинсультная боль

  • list-bullit

    Онкологические боли

  • list-bullit

    Артрит

  • list-bullit

    Полинейропатия и др.

  • list-bullit

    КРБС и др.

  • list-bullit

    Ожоги и др.

Смешанная боль может быть с самого начала заболевания, как при радикулопатии4, и быть проявлением хронизации боли. Оказалось, что 30–45% пациентов с хронической болью в спине6 и 35–48% пациентов с хронической суставной болью на фоне остеоартрита, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, помимо типичной ноцицептивной боли, имеют нейропатический компонент боли7, 8.

В основе формирования хронической боли лежат феномены нейропатической боли — периферическая и центральная сенситизация.

В чем подвох в случаях со смешанной болью?

Она встречается чаще других видов боли, недооценка того или иного компонента боли приводит к неправильной лечебной тактике и, как результат, неуспеху в курации боли4, 8.

Клинически бывает достаточно сложно оценить точное соотношение и роль разных компонентов боли. В наиболее общем виде можно сказать, что ноцицептивный компонент проявляется локальными ноющими, тянущими, пульсирующими болями, а нейропатический компонент — жалобами на жжение, онемение, ощущение, как от удара электрическим током, «ползание мурашек» и/или покалывание.

Хорошим подспорьем в дифференцировании клинических компонентов боли могут быть специальные опросники, например, PainDETECT и DN4, с помощью которых можно количественно оценить вероятность присутствия нейропатического компонента при болевом синдроме4, 7, 8.

Терапия смешанной боли должна быть комплексной и учитывать имеющиеся у конкретного пациента компоненты боли1, 4.

  • list-bullit

    Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП и миорелаксантами

  • list-bullit

    При нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики9, 10

content-img

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы