Статьи и обзоры

28.12.2023

Постдискэктомический
синдром

Боль в спине занимает второе место по частоте обращений за амбулаторной помощью и третье — по числу госпитализаций во всем мире, в том числе в России1.

В случае развития стойкого болевого синдрома, неврологического дефицита при компрессии невральных структур хирургическое вмешательство нередко является единственным методом лечения2.

За последние десятилетия отмечается значительный рост числа хирургических вмешательств на позвоночнике при патологии дегенеративно-дистрофического характера1–5.

Так, по данным обсервационного исследования, в Норвегии с 1999 по 2013 год частота операций на поясничном отделе позвоночника увеличилась на 54% и достигла показателей 120 на 100 0003, в США за период 1990–2000 годы зарегистрирован рост числа подобных хирургических вмешательств на 220% по сравнению с предыдущими годами4.

Похожая ситуация отмечается и в других странах. Однако с увеличением количества операций на позвоночнике увеличилось число пациентов, у которых болевой синдром сохраняется или усиливается, несмотря на устранение анатомического дефекта1–8.

В настоящее время существует несколько терминов, обозначающих рецидив боли после анатомически успешной дискэктомии:

«постдискэктомический синдром»

«синдром оперированного позвоночника»

«синдром неудачно оперированного позвоночника»1, 8

Последний термин спорный: он имеет уничижительный и ограничительный оттенок вины и неудачи, искажая причинно-следственную связь в своем определении8, при этом часто встречается в литературе наряду с термином «синдром оперированного позвоночника» (СОП).

Международное сообщество по развитию спинальной хирургии (ISASS) в 2012 году предложило следующие критерии диагностики СОП1:

Наличие в спине и/или ногах боли, которая сохраняется в течение минимум шести месяцев после последней операции на позвоночнике.

Пациенту проведено комплексное клинико-нейровизуализационное обследование, не выявившее убедительных морфологических изменений, которые могут быть причиной имеющегося болевого синдрома и не являются показанием к повторному хирургическому вмешательству.

Есть мультидисциплинарное соглашение специалистов о нецелесообразности повторного хирургического вмешательства.

Частота формирования СОП варьируется от 10 до 40% среди всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике, но эти данные могут разниться ввиду гетерогенности проблемы9.

Систематический обзор (90 исследований, n = 21 180) показал, что о краткосрочной (6–24 месяца) и долгосрочной (> 24 месяцев) рецидивирующей боли в спине сообщили до 34 и 36% пациентов соответственно10

В когортном исследовании (n = 18 591) суммарная частота повторных операций через 5 лет составила 13,4%, причем половина повторных операций приходится на первый послеоперационный год11

В исследовании 2017 года показано, что 9–45% пациентов вследствие рецидива болевого синдрома переносят ревизионные хирургические вмешательства и только 52% из них отмечают в последующем улучшение12

В российском исследовании 2011 года СОП наблюдался в 47% случаев, при этом авторы отмечают, что пациенты с СОП были старше, дольше болели до операции и имели в анамнезе до операции более высокую частоту обострений в год5

Рецидив грыжи межпозвонкового диска

Рецидивные грыжи диска возникают с частотой до 19%13.

Данное осложнение стоит на первом месте среди причин СОП2, 4.

В качестве факторов риска рассматриваются:

мужской пол

молодой возраст

возможно, ожирение

курение

предшествующие травмы и тяжелая физическая работа2, 13

Рецидив грыжи диска подразумевает наличие «светлого периода» (полного исчезновения или уменьшения болевого синдрома) до нескольких месяцев после оперативного лечения.

Клинически он проявляется возобновлением болевого синдрома, имевшего место до операции.

Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией позвоночника, которую следует проводить не ранее чем через шесть месяцев после операции из-за трудностей дифференциации фиброза и рецидива на ранних сроках13.

Рецидив грыжи диска зависит от вида операции:

в том случае, когда удаляется только секвестированный фрагмент, частота рецидивов составляет 18%

при агрессивной микродискэктомии (дискэктомия с кюретажем диска) — 9%13

Однако интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде была выше во второй группе пациентов2, 13.

Еще один аспект — размер дефекта фиброзного кольца.

Риск рецидива грыжи повышается при увеличении дефекта более 6 мм2.

Основной тактикой лечения рецидивных грыж межпозвонковых дисков при отсутствии прогрессирующей неврологической симптоматики является консервативная терапия, включающая в себя адекватный ортопедический режим, физиопроцедуры и медикаментозное лечение.

Результаты повторных операций при рецидивных грыжах до сих пор активно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе. Встречаются сообщения о существенно худших результатах повторных вмешательств2, 4, 13.

Стеноз позвоночного канала и нестабильность на оперированном уровне

После микродискэктомии на оперированном уровне может развиться истинный стеноз позвоночного канала, вызванный гипертрофией фасеточных суставов, дужек, желтой связки, а не гипертрофированным эпидуральным рубцом2.

Возможно развитие как латерального, так и центрального стеноза.

Важным аспектом микрохирургической декомпрессии позвоночного канала является сохранение суставов, так как в случае их разрушения возможно развитие нестабильности и, соответственно, рестеноза14.

Фактором риска развития спондилолистеза в этой ситуации является асимметрия фасеточных суставов и параспинальных мышц в оперированном сегменте.

Клинические проявления стеноза позвоночного канала представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Синдромы стеноза позвоночного канала и частота их выявления15

Тактика лечения такая же, как и при первичном стенозе:

Консервативное лечение, включающее применение обезболивающих, сосудистых, противовоспалительных препаратов, а также лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, что улучшает самочувствие 32–69% пациентов15

В случае значимого сдавления невральных структур — хирургическая декомпрессия позвоночного канала2, 15

Синдром смежного уровня позвоночника

Синдром поражения смежного уровня является типичным отсроченным осложнением спондилодеза2.

Спондилодез — это хирургический метод, который соединяет два позвонка или более и предотвращает любое движение между сросшимися позвонками.

При спондилодезе происходит увеличение нагрузки на смежный сегмент. Так, нагрузка на диск верхнесмежного уровня увеличивается на 45%, и через год после проведения спондилодеза, по данным МРТ, у 58% больных отмечаются начальные изменения вышележащего диска в виде дегидратации16.

Манифестация синдрома смежного уровня начинается через 4 года после спондилодеза.

Клиническая картина и тактика ведения определяются типом поражения позвоночника:

поражение диска — у 28–40% больных

спондилолистез — у 17%

гипертрофия фасеточных суставов с развитием стеноза — у 14—45%17

До 20% больных с синдромом смежного уровня необходимо повторно оперировать2.

Дисцит и раневая инфекция

Дисцит — это воспаление хрящевой ткани межпозвоночного диска. Послеоперационный дисцит встречается у 2–3% пациентов, перенесших микродискэктомию, и может быть как асептическим, так и инфекционным2, 18.

Факторами риска развития дисцита являются сахарный диабет и другие коморбидные заболевания, приводящие к снижению иммунитета. Важным аспектом профилактики является исключение воспалительных очагов при планировании операции.

Дисцит относится к ранним негативным последствиям:

Он манифестирует спустя 2–4 недели после хирургического лечения и проявляется в виде люмбалгии с мышечно-тоническим синдромом

Боль может иррадиировать в ягодицы, бедро, пах, при вовлечении в процесс корешка возможна клиника радикулопатии2

В пользу инфекционного генеза говорят воспалительные изменения в анализах крови, положительный бактериологический анализ пунктата межпозвонкового диска2, 18. К сожалению, данные нейровизуализации не позволяют различать асептический и инфекционный дисцит19.

Лечение обычно консервативное: курс антибиотикотерапии широкого спектра в течение 3–6 недель2, 18, 19. При развитии эпидурального абсцесса, остеомиелита с расплавлением тел позвонков показано хирургическое лечение2, 18. Раневая инфекция проявляется типичными внешними воспалительными изменениями раны. Как правило, это самостоятельный процесс, не связанный с дисцитом2.

Фасеточный синдром

Развитие фасеточного синдрома (ФС) после микродискэктомии связано со снижением высоты диска в оперированном сегменте и увеличением осевой нагрузки на фасеточные суставы2, 20.

Частота болевого фасет-синдрома после дискэктомии достигает 10—15%20.

В группе риска находятся пациенты, перенесшие так называемую агрессивную микродискэктомию, при которой секвестрэктомию дополняют кюретажем межпозвонкового диска, что приводит к снижению высоты диска2.

Клинические проявления ФС в рамках синдрома оперированного позвоночника значимо не отличаются от первичного ФС. Ведущим симптомом является боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, часто с иррадиацией в ягодичную область, бедро.

Как правило, боль не иррадиирует ниже уровня колена. Она наиболее интенсивна в утреннее время после вставания, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. МРТ и КТ позвоночника позволяют визуализировать дегенеративные изменения фасеточных суставов в виде артроза, гипертрофии, изменения конгруэнтности суставных поверхностей. Диагноз подтверждается тестовой блокадой фасеточных суставов анестетиком2, 20.

Лечение фасеточного синдрома включает физиотерапию, назначение НПВП, миорелаксантов, блокаду фасеточных суставов2, 20. Обезболивающий эффект данного метода продолжается около одного года, в случае рецидива боли возможно повторное вмешательство, при котором он более продолжителен2, 21.

Существуют также методики химической денервации фасеточных суставов и фасетопластика: введение в полость суставов специального геля. Хирургическое лечение фасеточного синдрома включает имплантацию межостистого фиксатора, который частично разгружает фасетки22.

Фиброзная атрофия мышц

Боль в паравертебральных мышцах — частый симптом при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и встречается как у пациентов, не получавших хирургическое лечение, так и при синдроме оперированного позвоночника2.

В момент операции возможна прямая травма мышцы в результате излишней тракции или нарушение ее иннервации.

Интраоперационная травма мышц значимо усиливает болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. Обычно мышцы повреждаются при более обширных операциях, когда отсепаровываются от кости на значительном протяжении. При мини-инвазивных методиках (например, эндоскопических) повреждение мышц минимальное23.

Атрофия парапозвоночных мышц легко определяется при физикальном осмотре. Данные КТ, МРТ позволяют определить степень фиброза и жирового перерождения.

Атрофии парапозвоночных мышц могут встречаются и у пациентов, не получавших оперативное лечение.

При хронической боли в спине выявлена корреляция болевого синдрома со степенью атрофии парапозвоночных мышц.

Это связано с прямой зависимостью между выраженностью развития этой группы мышц и нагрузкой на соответствующий позвоночно-двигательный сегмент: чем лучше развита мышца, тем меньше нагрузка2. Путем регулярных тренировок можно поддерживать тонус парапозвоночных мышц, снижать выраженность болевого синдрома и частоту обострений24.

Эпидуральный фиброз, посткомпрессионная радикулопатия

Эпидуральный фиброз (ЭФ), или рубцово-спаечный эпидурит — частая причина развития синдрома оперированного позвоночника2, 25, 26.

Встречается у 10–20% пациентов после микродискэктомии, при повторных хирургических вмешательствах ЭФ встречается практически в 100% случаев25.

Факторы риска ЭФ:

послеоперационная эпидуральная гематома

особенности иммунитета, например, при аутоиммунных заболеваниях

В ряде случаев причины чрезмерного образования соединительной ткани в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства до конца не понятны2, 26. Считается, что сохранение желтой связки при микродискэктомии предупреждает развитие ЭФ27.

Клиника ЭФ появляется через 2–18 месяцев после проведенной дискэктомии26. Морфологически развивается гипертрофированный фиброзный рубец, спаянный с твердой мозговой оболочкой, обычно в рубец замурован и корешок.

Клинические проявления зависят от локализации фиброза. Это может быть латеральный и/или центральный стеноз позвоночного канала с соответствующей неврологической симптоматикой (см. раздел «Стеноз позвоночного канала» )2, 15, 25.

Диагноз верифицируют при проведении МРТ с контрастированием, при котором отмечают выраженное накопление контраста в зоне фиброза (на нативной МРТ, КТ-миелографии ЭФ может выглядеть как рецидив грыжи диска)2, 25.

При наличии болевого синдрома начинают консервативное лечение, используя рекомендации по лечению неспецифической боли в спине. Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным оперативным вмешательствам, результат которых также не всегда удовлетворяет пациента и хирурга26.

Достаточно редким проявлением СОП является посткомпрессионная изолированная радикулопатия. Она встречается менее чем у 0,5% оперированных пациентов2 и проявляется корешковой симптоматикой после устранения компримирующего корешок фактора (грыжа диска, гипертрофированный суставно-связочный комплекс, эпидуральный рубец, некорректно установленный имплант)4, 5.

Сохраняющиеся у пациента онемение, слабость и боль в соответствующей области, несмотря на технически правильно проведенную операцию и полную декомпрессию корешка, могут быть обусловлены структурными изменениями, произошедшими в корешке за период компрессии28. По данным послеоперационной МРТ отсутствует сдавливающий корешок субстрат, однако корешок может быть отечен и/или деформирован2.

Результаты клинических исследований на животных моделях подтверждают необходимость ранней хирургической декомпрессии для предотвращения необратимого повреждения спинномозговых корешков29. При развитии посткомпрессионной радикулопатии проводится комбинированная консервативная терапия, при неэффективности — возможно применение электростимуляции спинного мозга2.

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы