Клинические случаи

Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

В анамнезе

Пациентка Л., 58 лет, с сахарным диабетом 2-го типа, диабетической периферической полинейропатией (ДПН) и хронической болезнью почек (ХБП) стадии 3а обратилась к лечащему врачу с жалобами на жгучие боли в ногах, болезненные судороги икроножных мышц по ночам, онемение, ощущение жжения и покалывания в области обеих стоп1.

В связи с болевой формой ДПН она уже принимала ежедневно прегабалин 300 мг в 2 приема и дулоксетин 60 мг. Периодически получала тиоктовую кислоту 600 мг в сутки короткими курсами.

Два года назад пациентка прошла курс когнитивно-поведенческой терапии при хронической боли и продолжает использовать методы самоконтроля и релаксации в настоящее время.

На фоне проводимой терапии боль хорошо контролировалась, но в последний месяц она усилилась, стала влиять на способность пациентки работать полный рабочий день и присматривать за внуками.

Из-за увеличения интенсивности боли по ночам нарушился сон1.

Объективные данные:

Кожные покровы обычной окраски, теплые, отмечается гиперкератоз обеих стоп в пяточной области.

Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена с двух сторон.

Тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность снижена в области обеих стоп.

Интенсивность боли по ВАШ — 7 баллов; количество баллов по шкале DN4 — 6.
Пациентка отмечает, что боль в ногах несколько уменьшается при ходьбе.

Лабораторные и инструментальные данные:

скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 45 мл/мин./1,73 м2;

глюкоза плазмы натощак — 8 ммоль/л;

HbA1c — 8,1%.

На ЭКГ обращает на себя внимание удлинение интервала QTc до 465 мс.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей без гемодинамически значимых стенозов1.

Дальнейшее увеличение дозы прегабалина было невозможно из-за сниженной почечной функции (максимальная доза 300 мг в 2–3 приема). Увеличение дозы дулоксетина сопровождалось нежелательными явлениями. Для достижения целевых значений гликемии проведена коррекция сахароснижающей терапии.

В связи с неэффективностью неопиоидных схем терапии и немедикаментозных методов контроля боли принято решение о необходимости назначения опиоидных анальгетиков

Первоначально пациентке назначен трамадол, на фоне приема которого у нее появились тошнота и рвота.

Из-за плохой переносимости требовалась смена опиоидного анальгетика, выбор которого был ограничен наличием ХБП и удлинением интервала QTc1.

При выборе опиоидного анальгетика пациентам с ХБП рекомендуется избегать назначения морфина, а трамадол и оксикодон следует применять с осторожностью.

Наиболее безопасными для пациентов с ХБП являются бупренорфин, фентанил, особенно в виде трансдермальных терапевтических систем. Однако эти опиоидные анальгетики не имеют доказанной эффективности в лечении нейропатической боли1, 3.

Выраженный анальгетический эффект при нейропатической боли оказывает тапентадол за счет своего уникального двойного механизма действия.

Благодаря действию на µ-опиоидных рецепторы препарат обеспечивает ингибирование восходящего болевого пути, а увеличение содержания норадреналина в синаптической щели за счет торможения обратного захвата норадреналина усиливает нисходящую антиноцицептивную реакцию4. В связи с доказанной эффективностью в лечении болевой формы ДПН тапентадол в 2012 году стал первым опиоидом, официально одобренным FDA для применения по данному показанию5.

Тапентадол можно назначать пациентам с легким и умеренным нарушением функции почек (при СКФ выше 30 мл/мин.)1.

Кроме того, этот препарат не оказывает влияния на длительность интервала QT и другие параметры ЭКГ6.

С учетом вышеперечисленных факторов пациентке назначен препарат Палексия ретард (тапентадол, таблетки пролонгированного действия) 50 мг 2 раза в день1.

Через 3 дня комбинированной терапии тапентадолом и прегабалином (300 мг в 2 приема в сутки) пациентка отметила уменьшением боли до 5 баллов по ВАШ.

Принято решение о постепенной отмене прегабалина в течение одной недели со снижением дозы на 150 мг каждые 3 дня.

Через 1 неделю приема препарата Палексия ретард в режиме монотерапии пациентка отметила уменьшении боли до 3 баллов по ВАШ, нормализацию ночного сна. Развитие нежелательных явлений зафиксировано не было.

В связи с достижением адекватного контроля боли пациентке рекомендовано продолжить прием препарата Палексия ретард

Контрольный визит для оценки эффективности проводимой терапии и достижения целевых показателей гликемии был назначен через один месяц7.

Согласно консенсусу российских экспертов по ДПН, минимальная продолжительность тестовой терапии тапентадолом составляет 4 недели.

При уменьшении интенсивности боли до ≤ 3 баллов по ВАШ рекомендуется продолжить терапию без изменений с контролем эффективности через месяц7.

Затем в случае адекватного контроля боли (< 4 баллов по ВАШ8) возможна отмена терапии тапентадолом в соответствии со стратегией ВОЗ9.

Заключение

Опиоидные анальгетики рекомендуется назначать в тяжелых случаях болевой формы ДПН при доказанной неэффективности лечения антиконвульсантами или антидепрессантами7.

При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание:

на его эффективность в лечении нейропатической боли,

профиль безопасности и наркогенный потенциал,

индивидуальные особенности пациента.

Данный клинический случай является примером успешного назначения препарата Палексия ретард у пациентки с трудно контролируемой болевой формой ДПН и снижением почечной функции.

По сравнению с другими опиоидными анальгетиками тапентадол эффективен при нейропатической боли, имеет лучшую переносимость и более низкий наркогенный потенциал4.

Дополнительные материалы