Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

В анамнезе

Пациентка Л., 58 лет, с сахарным диабетом 2-го типа, диабетической периферической полинейропатией (ДПН) и хронической болезнью почек (ХБП) стадии 3а обратилась к лечащему врачу с жалобами на жгучие боли в ногах, болезненные судороги икроножных мышц по ночам, онемение, ощущение жжения и покалывания в области обеих стоп1.

В связи с болевой формой ДПН она уже принимала ежедневно прегабалин 300 мг в 2 приема и дулоксетин 60 мг. Периодически получала тиоктовую кислоту 600 мг в сутки короткими курсами.

Два года назад пациентка прошла курс когнитивно-поведенческой терапии при хронической боли и продолжает использовать методы самоконтроля и релаксации в настоящее время.

На фоне проводимой терапии боль хорошо контролировалась, но в последний месяц она усилилась, стала влиять на способность пациентки работать полный рабочий день и присматривать за внуками.

Из-за увеличения интенсивности боли по ночам нарушился сон1.

Объективные данные:

Кожные покровы обычной окраски, теплые, отмечается гиперкератоз обеих стоп в пяточной области.

Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена с двух сторон.

Тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность снижена в области обеих стоп.

Интенсивность боли по ВАШ — 7 баллов; количество баллов по шкале DN4 — 6.
Пациентка отмечает, что боль в ногах несколько уменьшается при ходьбе.

Лабораторные и инструментальные данные:

скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 45 мл/мин./1,73 м2;

глюкоза плазмы натощак — 8 ммоль/л;

HbA1c — 8,1%.

На ЭКГ обращает на себя внимание удлинение интервала QTc до 465 мс.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей без гемодинамически значимых стенозов1.

Дальнейшее увеличение дозы прегабалина было невозможно из-за сниженной почечной функции (максимальная доза 300 мг в 2–3 приема). Увеличение дозы дулоксетина сопровождалось нежелательными явлениями. Для достижения целевых значений гликемии проведена коррекция сахароснижающей терапии.

В связи с неэффективностью неопиоидных схем терапии и немедикаментозных методов контроля боли принято решение о необходимости назначения опиоидных анальгетиков

Первоначально пациентке назначен трамадол, на фоне приема которого у нее появились тошнота и рвота.

Из-за плохой переносимости требовалась смена опиоидного анальгетика, выбор которого был ограничен наличием ХБП и удлинением интервала QTc1.

При выборе опиоидного анальгетика пациентам с ХБП рекомендуется избегать назначения морфина, а трамадол и оксикодон следует применять с осторожностью.

Наиболее безопасными для пациентов с ХБП являются бупренорфин, фентанил, особенно в виде трансдермальных терапевтических систем. Однако эти опиоидные анальгетики не имеют доказанной эффективности в лечении нейропатической боли1, 3.

Выраженный анальгетический эффект при нейропатической боли оказывает тапентадол за счет своего уникального двойного механизма действия.

Благодаря действию на µ-опиоидных рецепторы препарат обеспечивает ингибирование восходящего болевого пути, а увеличение содержания норадреналина в синаптической щели за счет торможения обратного захвата норадреналина усиливает нисходящую антиноцицептивную реакцию4. В связи с доказанной эффективностью в лечении болевой формы ДПН тапентадол в 2012 году стал первым опиоидом, официально одобренным FDA для применения по данному показанию5.

Тапентадол можно назначать пациентам с легким и умеренным нарушением функции почек (при СКФ выше 30 мл/мин.)1.

Кроме того, этот препарат не оказывает влияния на длительность интервала QT и другие параметры ЭКГ6.

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы