Статьи и обзоры

Невропатическая и скелетно-мышечная боль с нейропатическим компонентом

Неврология

Скелетно-мышечная боль (СМБ) — одна из лидирующих причин обращения к неврологу.

СМБ широко распространена и составляет около 1/3 всех острых и хронических болевых синдромов (ХБС). Хроническая СМБ является основной причиной инвалидности во всем мире1, 2. Около 40% больных с ХБС не возвращаются к прежней работе1—3.

Наиболее частые локализации этого вида боли — спина и крупные суставы (коленный и тазобедренный)1. СМБ часто расценивается как неспецифическая из-за сложности выделения ведущей причины боли. В ее развитии участвует как ноцицептивный, так и нейропатический болевой механизм1, 3.

При хронической боли в спине нейропатический компонент обнаруживается более чем в 90% случаев3.

Выраженная острая боль приводит к ограничению подвижности пациентов и в некоторых случаях — даже к их полному обездвиживанию. А быстрое и эффективное купирование боли, в свою очередь, необходимо для обеспечения возможности ранней активизации пациентов.

Это важно, так как постельный режим длительностью более 3–5 дней способствует хронизации болевого синдрома4-6.

Лечение острой боли — это предотвращение ее хронизации. Именно поэтому пациенты с СМБ нуждаются в своевременном назначении обезболивающего препарата, который будет воздействовать на различные механизмы развития боли.

Место опиоидных анальгетиков в терапии скелетно-мышечной боли

Медикаментозная терапия при СМБ включает прием анальгетиков, ко-анальгетиков (миорелаксантов, антидепрессантов, противосудорожных препаратов (при наличии нейропатического компонента), сохранение повседневной активности, исключение длительного постельного режима и немедикаментозные методы лечения боли1, 3, 4, 7.

При выборе обезболивающего препарата при СМБ рекомендуется применять трехступенчатую схему ВОЗ, суть которой заключается в последовательном применении анальгетиков, начиная с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и парацетамола, а при их неэффективности — коротких курсов опиоидов1, 4.

При выраженной острой боли и отсутствии эффекта от приема НПВС и парацетамола в сочетании с ко-анальгетиками и немедикаментозными методами лечения пациентам может быть назначен короткий курс опиоидных анальгетиков для купирования болевого синдрома4, 7.

Применение опиоидных анальгетиков у пациентов с СМБ способствует купированию болевого синдрома. Это помогает скорейшей активизации пациента и не мешает выявлению и лечению причины возникновения боли. Одной из возможных опций лечения является препарат Палексия — опиоидный анальгетик с двойным механизмом действия.

Недостатки текущей клинической практики

На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении СМБ являются НПВС. Их применяют только в период обострения боли. Для купирования боли рекомендовано назначение минимальных эффективных доз и по возможности коротким курсом (10–14 дней). При выборе НПВС, особенно в высоких дозах, необходимо принимать во внимание риск развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны как желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы1, 8, 9

Недавние исследования показывают, что в развитии как хронической, так и острой СМБ значимую роль играют не только воспаление и ноцицептивный механизм, но и возможное наличие нейропатического компонента. Основой развития нейропатической боли являются нарушения:

механизмов генерации болевого сигнала

проведения болевого сигнала в нервных волокнах

процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга

Повреждение нервов (например, при компрессии корешка спинно-мозгового нерва)

приводит к множественным структурно-функциональным изменениям в нервном волокне, которые способствуют его неадекватной реакции на раздражение. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур, регулирующих восприятие боли:

развивается сенситизация ноцицептивных нейронов

инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферентов

происходит гибель тормозных интернейронов

повышается эффективность синаптической передачи

В этих условиях происходит формирование особого болевого симптомокомплекса, который клинически проявляется комбинацией:

негативных симптомов

в виде частичной или полной потери чувствительности (в том числе и болевой)

позитивных симптомов

с одновременным возникновением в зоне поражения неприятных, зачастую ярко выраженных болевых ощущений в виде аллодинии, гиперальгезии, дизестезии, гиперпатии10

Повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы не единственная самостоятельная причина возникновения нейропатической боли, а, скорее, предрасполагающий фактор развития нейропатического компонента боли у пациентов с СМБ.

Нейропатическая боль возникает лишь у части пациентов, имеющих повреждение нервных структур, которое способно вызвать ее развитие, в то время как у другой части пациентов нет визуализируемой причины болевого синдрома. Именно поэтому каждому пациенту с СМБ необходимо проводить определение наличия нейропатического компонента боли10, 11, так как его обнаружение влияет на выбор фармакотерапии боли11.

Только назначения НПВС в ряде случаев будет недостаточно за счет наличия нейропатического компонента, а для эффективного купирования боли потребуется препарат, оказывающий эффективное влияние и на ноцицептивный, и на нейропатический болевой механизм

Для лечения нейропатической боли и СМБ с нейропатическим компонентом терапией выбора являются антидепрессанты и противосудорожные препараты (прегабалин, габапентин)1, 7, 11

Однако часто для эффективного контроля боли пациенты нуждаются в назначении высоких доз антиконвульсантов13

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы