Клинические случаи

купирование
боли перед эндопротезированием

Посмотреть
Почитать
Клинический пример эффективного купирования болевого синдрома у пациента с остеоартритом перед эндопротезированием. Клиническое наблюдение
Чурюканов Максим Валерьевич
к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, консультант Клиники изучения и лечения боли Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского

Клинический пример эффективного купирования болевого синдрома у пациента с остеоартритом перед эндопротезированием. Клиническое наблюдение

Амнез
Мужчина, 72 года, инженер. Рост 168 см. Вес 76 кг. ИМТ 27. Эпизодическая боль в области бедра справа на протяжении 15 лет.
  • С 2020 г. обращался в клинику по поводу усиления боли в области бедра справа до 5 баллов по ВАШ, трудности при ходьбе. Получал консервативную терапию: НПВП, ЛФК с эффектом. На протяжении шести месяцев принимал препараты группы медленнодействующих симптоматических средств с эффектом

  • С декабря 2021 г. пациент перенес инфаркт миокарда

  • С декабря 2022 г. обратился в клинику по поводу обострения боли в бедре справа до 6–7 баллов по ВАШ с иррадиацией боли в колено справа, которая не купировалась приемом НПВП

При осмотре:
  • боли ноющего, тянущего характера по латеральной поверхности бедра справа (интенсивность болевого синдрома — 7 баллов по ВАШ)

  • трудности при ходьбе

  • выраженное ограничение объема движений в правом тазобедренном суставе

Диагностика и лечение
Предварительный диагноз — остеоартрит тазобедренного сустава.
  • Назначенное лечение — комбинированный препарат группы МДСС (ХС, ГС) по схеме до шести месяцев; локальная форма НПВП 2 раза в сутки 2 недели; парацетамол 500 мг х 3 раза в сутки 2 недели
  • На фоне лечения через 2 недели — жалобы прежние, интенсивность болевого синдрома до 5–6 баллов по ВАШ
  • Заключение МРТ:
    • остеоартрит правого тазобедренного сустава
    • кистовидная перестройка суставной впадины, асептический некроз головки III степени
    • множественные обызвествления суставной впадины, вокруг головки шейки бедра
  • Проведены курсы ФТЛ, ЛФК — без эффекта

  • Проведено внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты — без эффекта

  • Консультация травматолога-ортопеда: рекомендовано проведение эндопротезирования правого тазобедренного сустава в плановом порядке.
Как следует в данном случае подходить к тактике ведения пациента? Обратимся к рекомендациям1
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическое лечение в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ОА III стадии по классификации Косинской, а также (в редких случаях) при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания.
Классификация
по Н. С. Косинской:
I стадия — незначительное ограничение движений; небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели; легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты).
II стадия — ограничение подвижности в суставе; грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2–3 раза по сравнению с нормой; значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах.
III стадия — деформация сустава; ограничение подвижности; полное отсутствие суставной щели; деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов; обширные остеофиты; суставные «мыши»; субхондральные кисты.
Что рекомендуется в ESCEO 2019 относительно применения опиоидов
Опиоиды рассматриваются только как фармакологическое лечение при наличии очень интенсивной боли, когда нет ответа на другие методы лечения, когда уже возникает вопрос о хирургическом лечении.
О какой проблеме не следует забывать при эндопротезировании тазобедренного сустава?
Факторы риска развития хронической послеоперационной боли2
Предоперационные
  • Боль умеренной или выраженной степени в течение > 1 месяца
  • Повторное хирургическое вмешательство
  • Предоперационная тревога
  • Женский пол
  • Молодой возраст (взрослые)
  • Компенсация пропущенного рабочего времени
  • Генетическая предрасположенность
  • Неэффективный контроль боли
Интраоперационные
  • Хирургическое вмешательство с высоким риском повреждения нервов
Послеоперационные
  • Острая боль умеренной или выраженной степени
  • Лучевая терапия на пораженную область
  • Депрессия
  • Нейротоксичная химиотерапия
  • Невротизм
  • Тревога
Факторы риска хронической послеоперационной боли после эндопротезирования3
897 пациентов, перенесших ТЭТС* или ТЭКС**.
Боль средней и высокой интенсивности в первые сутки после операции была отмечена у 20% пациентов в покое и 33% при активизации.
Независимыми факторами риска повышения интенсивности боли в покое являлись: женский пол, молодой возраст, повышенный индекс массы тела, наличие интенсивной боли в области сустава до операции.
  • * ТЭТС — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
  • ** ТЭКС — тотальное эндопротезирование коленного сустава
Стоит ли рекомендовать НПВП для обезболивания в данном случае?
Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике
1. Риск осложнений 2. Желудочно-кишечный тракт 3. Сердечно-сосудистая система
1. Очень высокий
3. Без подсчета SCORE: осложненные формы ИБС ИМ в анамнезе ИИ/ТИА в анамнезе ХСН ≥ 2 ФК (NYHA) СД 2-го типа с поражением органов — мишеней ХБП
1. Высокий 2. Язвенный анамнез (включая язвы, осложненные кровотечением или перфорацией): ЖКТ-кровотечение или перфорация в анамнезе, прием низких доз аспирина как антиагрегантного средства (< 250 мг/сут.) или любых иных антитромботических средств и/или антикоагулянтов 3. Неосложненные стабильные формы ИБС и SCORE ≥ 5%
1. Умеренный 2. Пожилой возраст (≥ 65 лет), диспепсия, курение, прием ГК, инфицированность Н pylori 3. Пациенты с АГ, без ИБС и SCORE 1–4%
1. Низкий 2. Отсутствие факторов риска 3. SCORE < 1% и отсутствие заболеваний CCC
Как следует выбрать рациональный подход к обезболиванию в рассматриваемом клиническом случае?
  • Пациент в ожидании планового эндопротезирования тазобедренного сустава

  • Пациент с очень высоким сердечно-сосудистым риском

  • Варианты купирования болевого синдрома при невозможности назначения и недостаточной эффективности НПВП

Рациональным выбором будет препарат с действующим веществом, исследования которого показали хороший профиль эффективности и безопасности
Основные проведенные клинические исследования тапентадола
  • 4

    Умеренная и сильная боль, связанная с опухолевым процессом

    (Kress и др. 2014) N=496, Тапентадол ПД/Морфин КВ/плацебо

  • 4

    Сильная хроническая боль, связанная с онкологическим заболеванием

    (Schikowski и др. 2015) N=123, Тапентадол ПД

  • 4

    Сильная хроническая боль, связанная с опухолевым процессом

    (Schwenke и др. 2015) N=143, Тапентадол ПД

  • 4

    Болезненная диабетическая периферическая нейропатия

    (Schwartz и др. 2011) N=588, Тапентадол ПД/плацебо

  • 4

    Хроническая болезненная диабетическая периферическая нейропатия

    (Vinik и др. 2014) N=318, Тапентадол ПД/плацебо

1
2
3
4
  • 1

    Сильная хроническая боль в нижней части спины с нейропатическим компонентом

    (Baron и др. 2015) N=258, Тапентадол ПД/оксикодон + налоксон ПД

  • 1

    Хроническая боль в нижней части спины

    (Buynak и др. 2010) N=981, Тапентадол ПД/Оксикодон КВ/плацебо

  • 1

    Сильная хроническая боль в нижней части спины с нейропатическим компонентом

    (Baron и др. 2015) N=445, Тапентадол ПД/Тапентадол ПД + Пребалгин

  • 1

    Сильная хроническая боль в нижней части спины с или без нейропатического компонента

    (Steigerwald и др. 2012) N=176, Тапентадол ПД

  • 1

    Сильная хроническая боль в нижней части спины

    (Galvez и др. 2013) N=125, Тапентадол ПД

  • 1,2,3

    Умеренная и сильная хроническая боль

    (Buynak и др. 2015) N=1154, Тапентадол ПД

  • 1,2,3

    Хроническая боль в нижней части спины или боль при остеоартрите

    (Wild и др. 2010) N=1117, Тапентадол ПД/Оксикодон КВ

  • 3

    Умеренная и сильная хроническая боль, связанная с остеоартритом коленного сустава

    (Afilalo и др. 2010) N=1023, Тапентадол ПД/Оксикодон КВ/плацебо

  • 3

    Умеренная и сильная хроническая боль

    (Afilalo, Morlion, 2013) N=987, Тапентадол ПД/Оксикодон КВ/плацебо

  • 3

    Сильная хроническая боль, связанная с остеоартритом коленного сустава

    (Steigerwald и др. 2012) N=200, Тапентадол ПД

  • 3

    Сильная хроническая боль при остеоартрите

    (Steigerwald и др. 2013) N=63, Тапентадол ПД

  • Пострегистрационные

  • Фаза IIIb

  • Фаза IIIb

Таким образом, пациенту из клинического случая было решено выдать следующую рекомендацию.
Рекомендации: Палексия Ретард 50 мг х 2 раза в сутки с возможностью повышения дозы при необходимости.
На фоне лечения через две недели интенсивность болевого синдрома снизилась до 2 баллов по ВАШ, что позволило пациенту увеличить физическую активность, ожидая планового эндопротезирования.
Информация о тапентадоле
Тапентадол — новый анальгетик центрального действия: 1 молекула — 2 эффекта

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы