Статьи и обзоры

19.12.2023

Коморбидный пациент
с остеоартритом

У пациентов с ОА другие хронические заболевания встречаются чаще, чем у лиц без ОА (67% против 56% соответственно). При ОА в 1,2 раза чаще встречается хотя бы одна сопутствующая патология и в 2,5 раза чаще имеется сочетание трех и более заболеваний2.

Наиболее распространенными заболеваниями среди пациентов с остеартритом являются:

артериальная гипертензия (АГ)

дислипидемия

патология щитовидной железы

депрессия (Рисунок 1)

Кроме того, пациенты с ОА находятся в группе высокого риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) и метаболического синдрома2.

Примечание: n — количество исследований; N — количество участников; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ПЖК — подкожно-жировая клетчатка2.

Распространенность остеартрита, как и некоторых других заболеваний (например, ССЗ или сахарного диабета (СД) 2-го типа), увеличивается с возрастом.

Но причиной частого развития и прогрессирования сопутствующих заболеваний при ОА является не только возраст, но и:

хронический болевой синдром (ХБС)

гиподинамия, связанная с болью и механической тугоподвижностью в пораженных ОА суставах

увеличение на этом фоне массы тела

персистирующее психастеническое состояние больного

длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

вялотекущее хроническое воспаление, присутствующее при ОА в пораженных суставах (Рисунок 2)1—3

Рисунок 2. Пути влияния остеартрита на сопутствующую патологию

Вопросы безопасности обезболивающей терапии у коморбидного пациента с остеоартритом

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Для облегчения боли в суставах при остеоартрите рекомендуется назначение НПВП, эффективность которых имеет хорошую доказательную базу4–7.

Но для НПВП характерен высокий риск развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны органов ЖКТ, кардиоваскулярных осложнений и нарушения функции почек3–8.

Поэтому при решении вопроса о назначении НПВП в качестве обезболивающей терапии при остеоартрите необходимо учитывать индивидуальный риск развития НЯ, особенно у коморбидного пациента.

Подробнее о рациональном использовании НПВП в клинической практике

ПОДРОБНЕЕ

Нежелательные реакции со стороны органов ЖКТ

К чему может привести применение НПВП?

Нежелательные реакции со стороны ЖКТ при приеме НПВП можно разделить на три группы:

Угрожающие жизни осложнения: кровотечения, перфорации, клинически выраженные язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК)9.

При приеме НПВП, особенно в высоких дозировках, риск развития серьезных осложнений увеличивается в 4–5 раз10.

Язвы желудка и/или ДПК, выявляемые при проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ; чаще бессимптомные, но являются маркером развития более опасных осложнений9.

До 58,3% язв желудка могут быть бессимптомными11.

НПВП-ассоциированная диспепсия — неприятные ощущения со стороны верхних отделов ЖКТ, не связанные с повреждением слизистой оболочки9.

При регулярном применении НПВП диспепсия возникает у 20–30% пациентов, и около 10% больных прерывают прием назначенного препарата из-за развития неприятных симптомов со стороны ЖКТ12.

Основные факторы риска:

Возраст старше 65 лет

Наличие ЯБЖ и/или ДПК в анамнезе

Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе

Курение и злоупотребление алкоголем

Прием пероральных глюкокортикоидов или антитромботических средств4, 5

Нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы

К чему может привести применение НПВП?

НПВП могут играть роль посредников в развитии ССЗ у лиц с ОА. Их применение в терапии ОА может:

Способствовать увеличению риска развития и прогрессирования:

хронической сердечной недостаточности (ХСН)

ишемической болезни сердца

ОНМК

инфаркта миокарда3

Снижать эффективность гипотензивной терапии13, 14

Основные факторы риска

повышения артериального давления на фоне лечения НПВП:

пожилой возраст

нарушенная функция почек

сахарный диабет

Основные факторы риска

увеличения ССР:

наличие фибрилляции предсердий

декомпенсация ХСН

прием оральных антикоагулянтов (ОК)

прием двойной антиагрегантной терапии

совместный прием антиагрегантов с ОК14

Все эти факторы необходимо учитывать при назначении обезболивающей терапии коморбидному пациенту с остеартритом.

Ограничения по приему НПВП

Рекомендуется по возможности избегать приема НПВП:

при наличии установленного ССЗ

указании на ОНМК / транзиторную ишемическую атаку в анамнезе

присутствии осложненного СД14, 15

Противопоказан прием НПВП на протяжении всей жизни

лицам, перенесшим аортокоронарное шунтирование, стентирование или другие чрескожные вмешательства и реконструктивные операции на артериях14

Нежелательные реакции со стороны почек

К чему может привести применение НПВП?

Молодым пациентам с нормальной функцией почек и при отсутствии сопутствующих заболеваний НПВП не наносят большого вреда. Однако из-за их дозозависимого эффекта следует соблюдать осторожность при длительном применении, так как повышается риск развития нефротоксичности.

При применении НПВП, особенно в высоких дозах, могут развиться:

острое почечное повреждение

интерстициальный нефрит

хроническая болезнь почек16

Основные факторы риска

Пожилой возраст

Артериальная гипертензия

Хроническая сердечная недостаточность

Нефротический синдром с высоким уровнем протеинурии

Цирроз печени (особенно при наличии асцита)

Волчаночный нефрит

Осложненный СД3, 16

Пожилым людям и лицам, имеющим вышеперечисленные сопутствующие заболевания, следует воздержаться от приема НПВП (особенно неселективных) в связи с повышенным риском повреждения почек3, 16.

Парацетамол

При неэффективности или наличии противопоказаний к приему НПВП у пациентов с остеартритом рекомендуется назначение парацетамола4–7.

Ранее он считался более безопасным, чем другие анальгетики, однако за последние годы были получены данные о частых НЯ со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы при его приеме4–10.

Нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы

К чему может привести прием парацетамола?

Снижение эффективность подобранной гипотензивной терапии у пациентов с АГ

Увеличение частоты пульса8, 10, 17

В связи с этим пациентам, получающим парацетамол, целесообразно рекомендовать проведение самоконтроля артериального давления и пульса.

Увеличение риска развития ИМ, ОНМК или другого ССЗ при приеме парацетамола установлено не было17.

Нежелательные реакции со стороны ЖКТ и печени

К чему может привести прием парацетамола?

Повышенный риск перфорации и кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Прием парацетамола в суточной дозе 2 г и выше увеличивает риск развития серьезных НЯ со стороны ЖКТ в 3,6 раза9, 10

Меньшие дозы риск не увеличивают18

Необратимая острая печеночная недостаточность при передозировке.

В ряде случаев отмечается недостаточная эффективность обезболивания парацетамолом. В связи с этим пациенты для облегчения боли могут бесконтрольно принимать высокие дозы препарата, который имеет дозозависимый гепатотоксичный эффект. Прием парацетамола в дозе 6 г и более может привести к необратимой острой печеночной недостаточности8, 10. Однако повреждение печени может возникнуть и при применении более низких доз препарата, что связано с индивидуальной чувствительностью к парацетамолу и наличием сопутствующих факторов риска19

Основные факторы риска

Нежелательные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ:

пожилой возраст

суточная доза ≥ 2 г

совместный прием с НПВП17, 18

Нежелательные реакции со стороны печени:

снижение печеночной функции

пожилой возраст

злоупотребление алкоголем

недостаточное питание, голодание

сопутствующее заболевание, сопровождающееся лихорадкой10, 17, 19, 20

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы