Пропедевтика суставной боли — обследования пациента
Причиной суставной боли при различных ревматических заболеваниях является повреждение синовиальных соединений.
-
Строение сустава
Причиной суставной боли при различных ревматических заболеваниях является повреждение синовиальных соединений.
Суставы этого типа состоят из сочленяющихся костных поверхностей, покрытых гиалиновым хрящом, суставной полости и суставной капсулы. Полость сустава содержит синовиальную жидкость, выделяемую синовиальной оболочкой, которая выстилает суставную капсулу. Некоторые синовиальные суставы также имеют связки, расположенные снаружи или (реже) внутри сочленения, и хрящевые
мениски1.
Возможными источниками суставной боли могут являться структуры, содержащие ноцицепторы:
-
синовиальная оболочка
-
кость
-
суставная капсула
-
мениски (при поражении коленного
сустава)2 -
периартикулярные ткани (мышцы, связки, суставные сумки)
Повреждение только суставного хряща не является причиной болевого синдрома, поскольку хрящ — это аваскулярная и неиннервируемая
Развитие суставного синдрома может быть связано с разными механизмами. Например, пациенты с остеоартритом (ОА) могут иметь следующие компоненты боли:
-
ноцицептивный — обусловленный хроническим воспалением и дегенеративными изменениями в области сустава
-
дисфункциональный — связанный с различными нейробиологическими изменениями в центральной нервной системе, с развитием центральной сенситизации и вторичной гипералгезии
(Рисунок 1)2
Наиболее частыми заболеваниями, проявлением которых является суставной синдром, являются:
-
Остеоартрит
-
ревматоидный артрит (РА)
-
псориатический артрит
-
подагрический
артрит3
Для того чтобы правильно определить вероятную причину артралгии и составить план дальнейшего обследования, необходимо вспомнить основы пропедевтики суставной боли (Таблица 1).
Таблица 1. Пропедевтика суставной
-
Жалобы и анамнез -
Пол
-
Возраст
-
Моно-, олиго-, полиартрит
-
Утренняя скованность (есть/нет, ее длительность)
-
Кожные высыпания, поражение ногтей
-
Лихорадка, снижение массы тела
-
Наличие ревматических заболеваний у родственников
-
-
Локализация боли -
Дефигурация/деформация суставов
-
Объективные признаки воспаления суставов и околосуставных мягких тканей (артрит, дактилит, энтезит, артралгии)
-
Болезненность/крепитация при движении или пальпации суставов
-
Разберем предложенный в Таблице 1 алгоритм обследования пациента на примере ОА.
-
На что обратить внимание в первые минуты?
-
На пол и возраст пациента — ОА более характерен для лиц старшего возраста и в два раза чаще встречается
у женщин3, 4 -
Вес — ожирение является известным фактором риска развития и прогрессирования ОА3
-
Походку — при ОА крупных суставов нижних конечностей может быть ее нарушение, например:
-
хромота при одностороннем поражении суставов
-
«утиная» походка с переваливанием таза и туловища то в одну, то в другую сторону при двустороннем
коксартрозе5
-
Повышенные нагрузки на сустав и нарушение статики являются частыми причинами ОА, которые также необходимо выявить при опросе и осмотре
пациента3 -
-
Оценка суставного синдрома
Далее необходимо тщательно оценить характеристики суставного синдрома. Для этого нужно подробно изучить жалобы пациента, провести осмотр и пальпацию. Например, для ОА типично поражение крупных суставов (тазобедренные, коленные) и мелких суставов кисти с развитием длительно сохраняющихся неприятных ощущений в области сустава: боли, чувства скованности, тугоподвижности и/или нестабильности.
Артралгия усиливается при нагрузке на суставы, в конце дня также могут быть стартовая боль и блокада сустава при спуске по лестнице из-за боли при движении. Помимо этого, может возникать боль или дискомфорт при вставании из положения сидя, ходьбе по неровной дороге, длительном пребывании в положении сидя или при попытке сесть в низкое кресло и/или машину. Утренней скованности при ОА нет или она длится менее
30 минут3. При поражении суставов кисти пациенты предъявляют жалобы на боль и отечность дистальных (реже проксимальных) межфаланговых сочленений и суставов большого пальца, появление затруднения при сжатии кисти и нарушениеее функции6.
-
Физикальное обследование
Для пациентов с ОА не характерно наличие кожных изменений, лихорадки и снижение массы тела. Выявление этих симптомов при опросе и осмотре пациента является поводом для проведения дифференциальной диагностики с другими ревматическими и неревматическими
заболеваниями3. При физикальном обследовании пациента с ОА обращают на себя внимание:
-
деформация суставов за счет костных разрастаний
-
узелки Гебердена и Бушара (остеофиты) — при поражении суставов кисти
-
при наличии синовита — изменение конфигурации сустава из-за припухлости и покраснение кожи над пораженным суставом
-
крепитация, определяемая в суставе при
движении3
При выявлении вышеописанных признаков у пациента с суставной болью и отсутствии симптомов других заболеваний, способных вызвать появление артралгий, можно установить предварительный диагноз ОА, а для его подтверждения — назначить рентгенологическое
исследование3. -
-
«Красные флаги»
«Красные флаги» при суставной боли, требующие дифференциальной диагностики:
-
ночные боли
-
моноартрит
-
синовиты
-
лихорадка, анемия, похудение
-
СОЭ более 30 мм/ч
-
С-реактивный белок более 20
-
отсутствие эффекта от обезболивающих
-
выраженный эффект на фоне приема диклофенака — только от него (анкилозирующий спондилит)
-
травмы в анамнезе
-
атрофия мышц вокруг суставов (инфекционный артрит)
-
артралгии после смерти родственника или большой операции (типичный дебют ревматоидного артрита)
-
кожные изменения
-
боли у спортсменов
-
боли у молодых бодибилдеров (подагра)
-
боли при дисплазии соединительной
ткани3
При обнаружении признаков другого ревматического заболевания его диагностика проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
-
 (1).png)