Клинические случаи

18.03.2024

Труднокурабельная
нейропатическая боль
в онкологической
практике

Болевой синдром наблюдается у большинства онкологических пациентов на различных этапах опухолевого процесса и лечения. Патогенез онкологической боли достаточно сложен, и в его развитии может участвовать как ноцицептивный, так и нейропатический компонент1.

Наличие последнего усложняет выбор обезболивающей терапии, так как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и классические опиоидные анальгетики не эффективны при этом типе боли и только частично ослабляют ее интенсивность2.

Было показано, что примерно у 40% пациентов применение лишь опиоидных анальгетиков для терапии умеренного и тяжелого болевого синдрома не приводит к достаточному контролю боли, и для купирования ее нейропатического компонента требуется назначение адъювантных препаратов1.

Хорошей альтернативой может быть применение препарата с двойным механизмом действия, который будет одновременно оказывать эффект как на ноцицептивный, так и на нейропатический компонент боли3. Опыт длительного приема такого препарата представлен на примере клинического случая.

Пациент Р., 76 лет:

В 2010 г. был установлен диагноз «рак предстательной железы III стадии, pT3aN0M0» и проведено хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией

В 2012 г. в связи с прогрессированием заболевания (метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов) выполнена подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия

В дальнейшем проводилась гормонотерапия, пациент находился под динамическим наблюдением1

В конце 2017 г. пациент отметил появление боли в поясничном отделе позвоночника, выявлено метастатическое поражение тел поясничных позвонков1

Согласно российским рекомендациям по лечению рака предстательной железы (РПЖ), все пациенты с РПЖ с метастазами в костях должны получать остеомодифицирующие препараты (бисфосфонаты, деносумаб). Их назначение способствует репарации костной ткани и уменьшению интенсивности болевого синдрома4, 5.

А при выборе обезболивающих препаратов у пациентов РПЖ необходимо руководствоваться принципами обезболивания, изложенными в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»: выбор терапии хронического болевого синдрома должен определяться интенсивностью и патогенетической характеристикой боли5, 8.

С целью уменьшения поясничной боли пациенту Р. были назначены:

остеомодифицирующая терапия

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) кетопрофен 50 мг и кеторолак 10 мг

В январе 2018 г. произведена вертебропластика L2 позвонка, однако болевой синдром сохранялся1.

Пациентам с распространенными формами заболевания с целью уменьшения болевого синдрома, гематурии и улучшения качества жизни рекомендуется применение паллиативной лучевой терапии5.

Пациенту был проведен курс дистанционной лучевой терапии на область L1—L5 позвонков с паллиативной анальгетической целью, на фоне реализации эффекта которой болевой синдром полностью регрессировал1.

В конце 2018 г. после физической нагрузки пациент отметил возобновление и резкое усиление болей в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При обследовании был диагностирован компрессионный перелом L2 позвонка с компрессией спинного мозга. Пациенту была выполнена декомпрессивная ламинэктомия на уровне L2 позвонка с задней стабилизацией. Интенсивность болевого синдрома после проведенной операции значительно уменьшилась — до 3–4 баллов по нумерологической оценочной шкале (НОШ) — и хорошо контролировалась ежедневным приемом НПВП1.

Но начиная с первых месяцев 2019 г. пациент отметил изменение характера и интенсивности болевого синдрома: боли в поясничном отделе позвоночника усилились до 5–6 баллов НОШ, дополнительно к ним присоединились ланцирующие боли, иррадиирующие в левую ягодичную область по задней поверхности бедра с периодическими прострелами в указанных областях. На этом фоне эффективность НПВП была минимальной, боль носила явный нейропатический характер (5 баллов по опроснику DN4)1.

НПВП неэффективны при нейропатической боли, так как не способны воздействовать на ее причины.

Основными средствами для лечения нейропатической боли, в том числе и онкологического генеза, являются препараты из группы антидепрессантов (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин) или антиконвульсантов (габапентин, прегабалин)2. На нейропатический компонент боли также оказывают действие трамадол (слабый опиоидный анальгетик со смешанным механизмом действия, обладающий свойствами ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина) и тапентадол (сильный опиоидный анальгетик, дополнительно действующий на обратный захват норадреналина)6.

У пациента Р. отмечалась умеренная интенсивность болевого синдрома, поэтому для его купирования первоначально были назначены трамадол и габапентин.

Эффект анальгезии при их приеме был незначительным: интенсивность боли по НОШ уменьшилась с 5–6 до 4 баллов, а длительность обезболивания была непродолжительной (3–4 ч.), при этом нейропатический компонент боли сохранялся.

Через неделю терапии у пациента появились отеки нижних конечностей, которые он связывал с приемом трамадола1. В связи со слабой эффективностью и развитием нежелательных явлений (НЯ) требовалось проведение коррекции анальгетической терапии1.

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы