Клинические случаи

Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

Терапия хронической боли у пациентки с диабетической периферической невропатией

В анамнезе

Пациентка Л., 58 лет, с сахарным диабетом 2-го типа, диабетической периферической полинейропатией (ДПН) и хронической болезнью почек (ХБП) стадии 3а обратилась к лечащему врачу с жалобами на жгучие боли в ногах, болезненные судороги икроножных мышц по ночам, онемение, ощущение жжения и покалывания в области обеих стоп1.

В связи с болевой формой ДПН она уже принимала ежедневно прегабалин 300 мг в 2 приема и дулоксетин 60 мг. Периодически получала тиоктовую кислоту 600 мг в сутки короткими курсами.

Два года назад пациентка прошла курс когнитивно-поведенческой терапии при хронической боли и продолжает использовать методы самоконтроля и релаксации в настоящее время.

На фоне проводимой терапии боль хорошо контролировалась, но в последний месяц она усилилась, стала влиять на способность пациентки работать полный рабочий день и присматривать за внуками.

Из-за увеличения интенсивности боли по ночам нарушился сон1.

Объективные данные:

Кожные покровы обычной окраски, теплые, отмечается гиперкератоз обеих стоп в пяточной области.

Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена с двух сторон.

Тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность снижена в области обеих стоп.

Интенсивность боли по ВАШ — 7 баллов; количество баллов по шкале DN4 — 6.
Пациентка отмечает, что боль в ногах несколько уменьшается при ходьбе.

Лабораторные и инструментальные данные:

скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 45 мл/мин./1,73 м2;

глюкоза плазмы натощак — 8 ммоль/л;

HbA1c — 8,1%.

На ЭКГ обращает на себя внимание удлинение интервала QTc до 465 мс.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей без гемодинамически значимых стенозов1.

Дальнейшее увеличение дозы прегабалина было невозможно из-за сниженной почечной функции (максимальная доза 300 мг в 2–3 приема). Увеличение дозы дулоксетина сопровождалось нежелательными явлениями. Для достижения целевых значений гликемии проведена коррекция сахароснижающей терапии.

В связи с неэффективностью неопиоидных схем терапии и немедикаментозных методов контроля боли принято решение о необходимости назначения опиоидных анальгетиков

Первоначально пациентке назначен трамадол, на фоне приема которого у нее появились тошнота и рвота.

Из-за плохой переносимости требовалась смена опиоидного анальгетика, выбор которого был ограничен наличием ХБП и удлинением интервала QTc1.

При выборе опиоидного анальгетика пациентам с ХБП рекомендуется избегать назначения морфина, а трамадол и оксикодон следует применять с осторожностью.

Наиболее безопасными для пациентов с ХБП являются бупренорфин, фентанил, особенно в виде трансдермальных терапевтических систем. Однако эти опиоидные анальгетики не имеют доказанной эффективности в лечении нейропатической боли1, 3.

Выраженный анальгетический эффект при нейропатической боли оказывает тапентадол за счет своего уникального двойного механизма действия.

Благодаря действию на µ-опиоидных рецепторы препарат обеспечивает ингибирование восходящего болевого пути, а увеличение содержания норадреналина в синаптической щели за счет торможения обратного захвата норадреналина усиливает нисходящую антиноцицептивную реакцию4. В связи с доказанной эффективностью в лечении болевой формы ДПН тапентадол в 2012 году стал первым опиоидом, официально одобренным FDA для применения по данному показанию5.

Тапентадол можно назначать пациентам с легким и умеренным нарушением функции почек (при СКФ выше 30 мл/мин.)1.

Кроме того, этот препарат не оказывает влияния на длительность интервала QT и другие параметры ЭКГ6.

С учетом вышеперечисленных факторов пациентке назначен препарат Палексия ретард (тапентадол, таблетки пролонгированного действия) 50 мг 2 раза в день1.

Через 3 дня комбинированной терапии тапентадолом и прегабалином (300 мг в 2 приема в сутки) пациентка отметила уменьшением боли до 5 баллов по ВАШ.

Принято решение о постепенной отмене прегабалина в течение одной недели со снижением дозы на 150 мг каждые 3 дня.

Через 1 неделю приема препарата Палексия ретард в режиме монотерапии пациентка отметила уменьшении боли до 3 баллов по ВАШ, нормализацию ночного сна. Развитие нежелательных явлений зафиксировано не было.

В связи с достижением адекватного контроля боли пациентке рекомендовано продолжить прием препарата Палексия ретард

Контрольный визит для оценки эффективности проводимой терапии и достижения целевых показателей гликемии был назначен через один месяц7.

Согласно консенсусу российских экспертов по ДПН, минимальная продолжительность тестовой терапии тапентадолом составляет 4 недели.

При уменьшении интенсивности боли до ≤ 3 баллов по ВАШ рекомендуется продолжить терапию без изменений с контролем эффективности через месяц7.

Затем в случае адекватного контроля боли (< 4 баллов по ВАШ8) возможна отмена терапии тапентадолом в соответствии со стратегией ВОЗ9.

Заключение

Опиоидные анальгетики рекомендуется назначать в тяжелых случаях болевой формы ДПН при доказанной неэффективности лечения антиконвульсантами или антидепрессантами7.

При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание:

на его эффективность в лечении нейропатической боли,

профиль безопасности и наркогенный потенциал,

индивидуальные особенности пациента.

Данный клинический случай является примером успешного назначения препарата Палексия ретард у пациентки с трудно контролируемой болевой формой ДПН и снижением почечной функции.

По сравнению с другими опиоидными анальгетиками тапентадол эффективен при нейропатической боли, имеет лучшую переносимость и более низкий наркогенный потенциал4.

Ссылки на источники:

  • Адаптировано из Kominek C. Considering Comorbidities When Selecting Medications for Pain (Part 4). Pract Pain Manag. 2019; 19 (4). URL: https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/pharmacological/opioids/considering-comorbidities-when-selecting-medications-pain-part-4.

  • Owsiany M. T., Hawley C. E., Triantafylidis L. K., Paik J. M. Opioid Management in Older Adults with Chronic Kidney Disease: A Review. Am J Med. 2019; 132 (12): 1386–1393. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.06.014.

  • Wiffen P. J., Derry S., Moore R. A., Stannard C., Aldington D., Cole P., Knaggs R. Buprenorphine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015 (9): CD011603. doi: 10.1002/14651858.CD011603.pub2.

  • Vadivelu N., Kai A., Maslin B., Kodumudi G., Legler A., Berger J. M. Tapentadol extended release in the management of peripheral diabetic neuropathic pain. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jan 14; 11: 95–105. doi: 10.2147/TCRM.S32193.

  • Anderson P. FDA Approves Tapentadol ER for Diabetic Neuropathy. Medscape. 2012. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/769982?icd=login_success_email_match_norm.

  • Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Палексия ретард. ЛП-002631 от 20.10.2021. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6ca63be-759e-4616-bd27-584ef3237109.

  • Галстян Г. Р., Старостина Е. Г., Яхно Н. Н., Гурьева И. В., Чурюканов М. В., Строков И. А., Токмакова А. Ю., Кукушкин М. Л., Мартынов А. И., Шестакова М. В. Диагностика и рациональная терапия болевой формы диабетической периферической нейропатии: междисциплинарный консенсус экспертов // Сахарный диабет. 2019. № 22 (4). С. 305–327. URL : https://doi.org/10.14341/DM9625.

  • Клинические рекомендации Минздрава РФ «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», 2021.

  • Каприн А.Д., с соавт. Новые клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения по терапии онкологической боли у взрослых и подростков. Research’n Practical Medicine Journal. 2021;8(2):90-108. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-2-9.

POS-20260124-0101

Дополнительные материалы