Психологическая поддержка

06.03.2024

Как стресс и депрессия
влияют на болевой
синдром?

На восприятие боли в разной степени влияют различные факторы, в том числе эмоциональное состояние в момент болевого воздействия, наличие сопутствующих психологический расстройств или воздействие хронического психоэмоционального стресса1, 2.

Болевой синдром и депрессия

Хронический болевой синдром (ХБС) и депрессия часто сопутствуют друг другу.

По данным статистики, депрессивная симптоматика у лиц с ХБС может определяться в 10–100% случаев. Такая значительная вариабельность выявляемости депрессии при хронической боли связана с тем, что в клинических исследованиях одни авторы учитывали депрессивные расстройства любой степени выраженности, тогда как другие, напротив, фиксировали только случаи «большой» депрессии3–5.

Депрессия может предшествовать возникновению боли, или, наоборот, болевой синдром может быть первопричиной развития депрессии. Было показано, что наличие депрессивного расстройства снижает болевой порог и повышает чувствительность к болевым раздражителям, а также усиливает интенсивность уже существующей боли.

И наоборот, длительно существующий болевой синдром, принося страдания и ограничивая повседневные возможности пациента, может привести к изменению эмоционального состояния и депрессии.

Обычно это происходит у пациентов, предрасположенных к развитию депрессивных расстройств и/или уже имевших в анамнезе депрессивные эпизоды. А присоединяющаяся к боли депрессия всегда усиливает ее и способствует ее хронизации4, 5.

Таким образом, сосуществование у одного пациента депрессии и болевого синдрома имеет тенденцию к дальнейшему усугублению тяжести обоих расстройств, образующих своеобразную диаду, имеющую общие механизмы развития.

За последние годы исследователи выявили значительное совпадение между нарушениями нейропластичности, вызванными болью и депрессией, и изменениями нейробиологических механизмов на разных уровнях нервной системы3–5.

Решающее влияние на возникновение и развитие хронической боли и депрессии оказывают нарушения на уровне общих сигнальных путей и изменения нейропластичности3.

Под термином «нейропластичность» понимают способность нервной системы восстанавливать свою функцию посредством качественных и количественных перестроек за счет изменения нейрональных связей и глиальных элементов под влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

Нейропластичность включает молекулярные, клеточные и синаптические процессы, которые изменяют связь между нейронами и нейронными цепями. Эти процессы модулируются поведенческими, сенсорными, когнитивными и эмоциональными переживаниями, а также находятся под влиянием патологических состояний, например, таких как хроническая боль или депрессия4, 6, 7.

Нейропластичность лежит в основе обучения и памяти и обеспечивает функционирование мозга как высокодинамической структуры в течение всей жизни индивидуума. Способность к структурно-функциональной перестройке обнаруживается на всех уровнях организации нервной системы, а ее нарушение ведет к формированию различных заболеваний4, 6, 7.

Ноцицептивная система включает те же структуры, которые участвуют в управлении настроением:

островковую кору

таламус

префронтальную кору (ПФК)

гиппокамп

переднюю поясную извилину

миндалевидное тело

Эти области головного мозга формируют структурную основу для сосуществования боли и депрессии.

Было показано, что объемы ПФК и гиппокампа значительно меньше у пациентов с депрессией по сравнению с лицами без депрессивных расстройств. И эти структурные изменения тесно связаны с тяжестью депрессии.

Кроме того, у лиц с депрессией наблюдается уменьшение количества синапсов ПФК и, вероятно, снижение синаптической пластичности.

В свою очередь ПФК участвует в восприятии боли через прилежащее ядро. И изменения в этих структурах головного мозга влияют на течение болевого синдрома.

Дезадаптивные изменения пластичности у пациентов с депрессией могут также возникать и в сенсорных проводящих путях и способствовать развитию и поддержанию хронической боли3.

Частое сочетание депрессии и ХБС также может объяснить изменения на уровне общих сигнальных путей. Хорошо известно, что преимущественное значение в патогенезе депрессии имеет дефицит норадреналина и серотонина.

Также нисходящие норадренергические и серотонинергические пути являются частью антиноцицептивных систем и активно участвуют в контроле боли. Их дисфункция, наблюдающаяся при депрессии, является одним из механизмов формирования хронической боли. ХБС, в свою очередь, может значительно нарушить работу дофаминергической системы среднего мозга, а дефицит дофамина играет важную роль в развитии депрессии.

Кроме того, тесная взаимосвязь между депрессией и болью может быть вызвана нарушениями в работе ГАМК-ергической системы, снижением выработки мозгового нейротрофического фактора, а также действием воспалительных факторов3, 5.

Болевой синдром и стресс

Боль, как и стресс, является адаптивным защитным механизмом организма.

Но если какой-либо из этих двух процессов становится хроническим, это может привести к развитию долгосрочных дезадаптивных изменений различных физиологических процессов8.

Известно, что боль является одним из раздражителей, в ответ на который развивается стрессовая реакция.

При ХБС может происходить срыв адаптационных механизмов, приводящих к дистрессу и повышению риска депрессии.

Это связано с хронической дисрегуляцией (чрезмерной активностью или, наоборот, бездействием) многих физиологических систем на фоне длительно существующего болевого синдрома. Эти изменения приводят к ухудшению самочувствия, социальной и профессиональной дисфункции.

С другой стороны, хронический стресс сопровождается длительной гиперактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и последующим нарушением нейропластичности гиппокампа, префронтальной коры и миндалины.

Эти структурно-функциональные изменения, в свою очередь, играют одну из важных ролей в формировании и одновременном присутствии у пациента с хроническим стрессом как симптомов депрессии и тревоги, так и хронической боли4, 5, 9.

Стресс модулирует восприятие боли и может приводить к развитию как стресс-индуцированной анальгезии, так и стресс-индуцированной гипералгезии. Их развитие во время острого стресса у конкретного человека во многом зависит от психологических факторов, которые потенциально влияют на направленность восприятия боли8, 9.

Эмоции модулируют боль посредством взаимодействия валентности (приятное — неприятное) и возбуждения (спокойствие — возбуждение), таким образом определяя направленность действия стрессорного фактора на восприятие болевых импульсов.

Отрицательно окрашенные эмоции с умеренным или низким уровнем возбуждения (например, грусть, раздражение) способствуют развитию тревоги и усилению боли, тогда как негативные эмоции с высоким возбуждением (например, страх) могут уменьшать боль

Позитивно окрашенные эмоции всегда способствуют снижению выраженности боли8, 9

В отличие от острого стресса, хронический практически всегда способствует развитию гипералгезии. Это может быть связано с тем, что длительный стресс ослабляет действие дофаминергической системы в прилежащем ядре, а также снижает активность опиоидергической и серотониновой системы. Эти изменения, в свою очередь, нарушают работу антиноцицептивной системы. В клинических исследованиях было показано, что хронический стресс действительно снижает болевой порог и усиливает боль у пациентов с болевыми синдромами разного генеза8.

Ведение пациентов с болевым синдромом, хроническим стрессом и депрессией

Наличие депрессии и/или состояния хронического стресса у пациента с болью связано:

со снижением функциональной активности

снижением качества жизни

худшим ответом на лечение

А недооценка вклада депрессивных расстройств и стресса в течение болевого синдрома является достаточно частой ситуацией в клинической практике2, 10.

Поэтому целесообразным является проведение скрининга наличия депрессии и измерение уровня стресса у пациента с хронической болью наряду с комплексной оценкой боли10.

Для этого в клинической практике могут использоваться различные опросники, например:

шкала депрессии Бека

комплексная шкала депрессии, тревоги и стресса (Depression Anxiety and Stress Scale-21, DASS-21)11

При обнаружении признаков депрессии у пациента с болевым синдромом обязательно требуется консультация психиатра, а в схему лечения пациента должны быть включены средства борьбы со стрессом, методы психотерапии и антидепрессанты при наличии показаний3, 11.

Дополнительные материалы