Актуализация боли: новые подходы и методы лечения

Боль в спине — проблема современности

Ежедневно на приеме врачей разных специальностей встречаются пациенты с жалобами на боль^1—3.
Одна из самых частых — это боль в спине⁴.

испытывали боль в спине хотя бы один раз в жизни⁵

имеют боль в спине cреди всех амбулаторных пациентов с болевым синдромом⁴

людей трудоспособного возраста наиболее часто беспокоит эта проблема⁶

страдают от хронической боли в спине²

Это интересно

Имеются некоторые гендерные особенности боли в спине⁷:

Мужчины чаще страдают острыми болями в области спины, а женщины — хроническими

Женщины испытывают меньше трудностей при обращении к врачу и описании своих ощущений

Боль в спине имеет ряд неблагоприятных последствий:

Вторая по частоте причина временной нетрудоспособности

Один из наиболее распространенных хронических неонкологических болевых синдромов

Одна из ведущих причин инвалидности в мире

Пятая по частоте причина госпитализации

Фактор, значимо снижающий качество жизни пациентов

Последствия несвоевременно и/или неадекватно купированной острой боли

Острая боль выполняет биологическую функцию, предупреждая организм о нанесенном поражении и ослабевая по мере заживления повреждения. Неадекватное купирование острой боли, а также часто повторяющиеся болевые эпизоды могут приводить к активации механизмов центральной и периферической сенситизации, что способствует хронизации болевого синдрома¹.

Хроническая боль — это патологическое явление, которое влияет на все аспекты жизни пациента и требует особого подхода к лечению^8—10.

Хроническая боль¹⁰

нарушение сна

снижение жизненного тонуса

психоэмоциональные нарушения

нарушения социального взаимодействия

типы боли

С патофизиологической точки зрения обычно выделяют три типа боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную. В ряде случаев боль имеет смешанный характер^{8, 11}.

Ноцицептивная боль

Возникает при различных повреждениях тканей организма и активации периферических ноцицепторов. Сигнал от данных рецепторов передается по ноцицептивным нервным волокнам в центральную нервную систему, где определяется локализация и интенсивность боли.

Источниками боли могут быть:

внутренние органы (висцеральная боль)

кожа, мышцы, мягкие ткани, кости (соматическая боль)^{8, 11}

Нейропатическая боль

Развивается при повреждении соматосенсорной системы на разном уровне — от периферического до коркового. Этот тип боли часто сопровождается двигательными, чувствительными и локальными автономными нарушениями. При этом повреждение окружающих тканей может отсутствовать, а ноцицепторы остаются интактными^{8, 12}.

Дисфункциональная боль

Формируется вследствие нейродинамических нарушений в центральной нервной системе. При этом выявить органическую причину боли (повреждение тканей или нервных структур) при обследовании не удается⁸. Этот тип боли встречается при фибромиалгии, синдроме раздраженного кишечника, хронической распространенной боли и ряде других расстройств¹³.

Дифференциальная диагностика боли¹¹

В большинстве случаев присутствует ноцицептивный компонент — боль, непосредственно связанная с раздражением болевых рецепторов.

Ноцицептивная боль развивается в ответ на повреждение тканей при травме, ожоге, ишемии, инфекционном процессе. В месте повреждения выделяются воспалительные медиаторы, которые активируют болевые рецепторы. А ноцицептивная передача сигнала в мозг вызывает восприятие боли^{14, 15}.

Диагностика

При обращении пациента с жалобами на боль необходимо указать ее локализацию и характер, установить ее тип и возможную причину и оценить интенсивность по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)^{8, 12}.

Характерные черты ноцицептивной боли^{14, 15}

Соматическая боль

Острая — при повреждении поверхностных тканей

Тупая и ноющая — при поражении мышц, костей

Хорошо локализована

Усиливается при движении, ослабевает в покое

Повышенная болевая чувствительность в месте поражения

Висцеральная боль

Глубокая, сжимающая, схваткообразная

Плохо локализованная

Повышенная болевая чувствительность в месте поражения

Может сочетаться с тошнотой, рвотой, изменением частоты сердцебиения и глубины дыхания, обильным потоотделением

Характерны зоны отраженной боли

Клинические ситуации

в которых встречается ноцицептивная боль и/или ноцицептивный компонент при смешанной боли¹⁴

после оперативного вмешательства, травмы

воспалительные заболевания суставов

миофасциальный болевой синдром

заболевания сосудов

поражение внутренних органов

болевой синдром у онкологических пациентов

Подходы к терапии ноцицептивной боли

Алгоритм лечения ноцицептивной боли^16—19:

Оценка эффективности терапии²⁰

Хороший ответ на лечение — уменьшение боли ≥ 50% от исходной

Минимально значимый ответ — уменьшение боли на ≥ 20% от исходного уровня

Недостаточная эффективность лечения — сохранение боли на уровне > 40 мм по ВАШ после 14 дней терапии —требуется коррекции терапевтического подхода

НПВП: первая линия терапии ноцицептивной боли

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — одни из самых востребованных лекарственных средств^{21, 22}

людей в мире регулярно принимают НПВП²³

представлено НПВП на российском фармацевтическом рынке

лекарственных препаратов в ассортименте в разных формах²⁴

Они обладают обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектами, благодаря чему успешно применяются^{21, 22}:

в терапии

травматологии

хирургии

ревматологии

неврологии

гинекологии

Механизм действия и классификация

Терапевтическое действие НПВП связано с блокированием циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, в результате чего подавляется синтез важнейших продуктов воспаления — простагландинов (ПГ).

На основании способности ингибировать различные формы циклооксигеназы (ЦОГ) НПВП делятся на селективные и неселективные²².

В основе ноцицептивной боли лежит вызванное повреждением тканей воспаление, поэтому лекарственными средствами первой линии терапии являются противовоспалительные препараты¹⁵.

Эффективность и безопасность НПВП

В качестве обезболивающего средства НПВП эффективно применяются при широком круге заболеваний и состояний²⁵:

боли в спине

ревматологические заболевания

травмы

почечные и желчные колики

головная боль

онкологическая боль

боль при гинекологических заболеваниях

болевой синдром в периоперационном периоде

Согласно результатам клинических исследований и опыту реальной клинической практики, эффективность различных НПВП в адекватных дозах (средних и высоких терапевтических) практически не отличается^{25, 26}. Выбор конкретного НПВП проводится с учетом возможных нежелательных явлений (НЯ), особенностей пациента (возраст, коморбидная патология) и его заболевания²⁵.

Вопросы безопасности применения НПВП

При назначении НПВП необходимо учитывать возможность развития НЯ²⁵:

желудочно-кишечные — диспепсия, язвы, кровотечения, перфорация

сердечно-сосудистые — дестабилизация артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, повышение риска кардиоваскулярных катастроф

негативное влияние на функции печени и почек

повышение риска кровотечений после медицинских вмешательств

аллергические реакции

Возможные риски развития НЯ отличаются при использовании различных НПВП^{25, 27}

Поиск новых возможностей дополнения терапии боли

пациентов с болью НЕ получают адекватного обезболивания

Адъюванты* способствуют улучшению механизма контроля над болезненными ощущениями в сочетании с классическими анальгетиками¹

*Адъювантные анальгетики — препараты для усиления эффекта обезболивания совместно с основной терапией.

Нуклеотидный комплекс Ксефомиелин^®

узнать больше

Инструкция по применению

Информация, представленная на сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации врача.

Ксефомиелин^®

ПЕРЕЙТИ К ИНСТРУКЦИИ

Список сокращений:

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты;
сНПВП — селективные нестероидные противовоспалительные препараты;
нсНПВП — неселективные нестероидные противовоспалительные препараты;

ФР — факторы риска;
ЯБ — язвенная болезнь;
ХБП — хроническая болезнь почек;

ГКС — глюкокортикостероиды;
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
СС — сердечно-сосудистый.

Ссылки на источники:

Курушина О. В., Барулин А. Е. Боль в спине: просто о сложном или сложно о простом? // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5 (10): 642–647.
Casiano V. E., Sarwan G., Dydyka. M., et al. Back Pain. [Updated 2022 Sep 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. URL : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538173/
Наумов А. В. Боль в спине: от клинических рекомендаций к рутинной практике // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2015; 5 (40): 34–39.
Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., Чурюканов М. В., Сыровегин А. В. Результаты открытого мультицентрового исследования «Меридиан» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтический предпочтений врачей // Российский журнал боли. 2012; 3—4:10—14.
Котов А. С., Елисеев Ю. В. Современные подходы к лечению болей в спине // РМЖ. 2014; 10: 736.
Зиновьева О. Е., Рожков Д. О. Мультидисциплинарный подход к лечению хронической неспецифической боли в спине // РМЖ. 2018; 4 (II): 93–96.
Барулин А. Е., Курушина О. В. Боль в спине: гендерные особенности и подходы к терапии // Медицинский совет. 2018; 6: 38–42.
Шмырёв В. И., Фирсов А. А. Боль в спине // Архивъ внутренней медицины. 2014; 5 (19): 4–9.
Кукушкин М. Л. Хроническая боль // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 3: 80–86.
Turk D. C., Wilson H. D., Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. The Lancet. 2011; 377 (9784), 2226–2235.
Быков Ю. Н., Калягин А. Н. Дифференциальная диагностика невропатической боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015; 7 (1): 4–10.
Давыдов О. С., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли // Российский журнал боли. 2018; 4: 5–41.
Табеева Г.Р. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;2:4-12.
Кукушкин М. Л., Табеева Г. Р., Подчуфарова Е. В. Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение. Под ред. Яхно Н. Н. // Москва, 2011. Има Пресс. С. 79.
Chen J. S., Kandle P. F., Murray I. V. et al. Physiology, Pain. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. URL : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539789/
Боль — современные подходы к диагностике и лечению // Эффективная фармакотерапия. 2016; 36: 52–58.
Аверченкова А. А., Рачин А. П. Лечение скелетно-мышечной боли: от теории к практике // РМЖ. 2017; 9: 681–686.
Давыдов А. Т., Тюкавин А. И., Антонов М. М. и др. Патология боли, роль и место различных методов лечения болевого синдрома // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2011; 11 (1): 55–75.
Davis A, Robson J. The dangers of NSAIDs: look both ways. Br J Gen Pract. 2016;66(645):172-173. doi:10.3399/bjgp16X684433
Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е.,и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус // Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265.
Bonezzi C., Fornasari D., Cricelli C. et al. Not All Pain is Created Equal: Basic Definitions and Diagnostic Work-Up. Pain Ther. 2020; 9 (Suppl 1): 1–15 (2020).
Прохорович Е. А. Нестероидные противовоспалительные препараты — собрание клонов или содружество ярких индивидуальностей? Взгляд клинического фармаколога // РМЖ. 2020; 6: 2–9.
Олейникова Т. А., Пожидаева Д. Н. Анализ тенденций развития фармацевтического рынка нестероидных противовоспалительных препаратов в России // Ремедиум. 2018; 5. URL : https://remedium.ru/state/analiz-tendentsiy-razvitiya-farmatsevticheskogo-rynka-nesteroidnykh-protivovospalitelnykh-preparatov/
Новикова А. А. Сравнительный анализ российского и локального фармацевтического рынка нестероидных противовоспалительных препаратов // Молодежная наука и современность: в 4-х томах. Т. III: материалы 88 Международной научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 20–21 апреля 2023 г.). — Курск: Изд-во КГМУ, 2023: 173–175.
Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. 2018; 56: 1–29.
Каратеев А. Е., Лила А. М., Чурюканов М. В. и др. Оценка эффективности алгоритма назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), основанного на анализе факторов риска лекарственных осложнений, в реальной клинической практике. Результаты всероссийского проекта «Принцип» (применение рекомендаций по использованию НПВП: Целенаправленное изменение практики) // Научно-практическая ревматология. 2017; 55 (5): 485–492.
Perry L. A. et al. Cardiovascular Risk Associated With NSAIDs and COX-2 Inhibitors. US Pharm. 2014; 39 (3): 35–38.
Majedi H, Dehghani SS, Soleyman-Jahi S, et al. Assessment of Factors Predicting Inadequate Pain Management in Chronic Pain Patients. Anesth Pain Med. 2019;9(6):e97229. doi:10.5812/aapm.97229
Cheung, C.W., Choo, C.Y., Kim, YC. et al. Inadequate Management of Chronic Non-cancer Pain and Treatment-Related Adverse Events in Asia: Perspectives from Patients from 10 Countries/Regions. SN Compr. Clin. Med. 2019;1,442—450. https://doi.org/10.1007/s42399-019-00060-x
Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы «В» или НПВП? РМЖ. 2010;35.
Якупов Э.З. Адъювантная терапия болевых синдромов: возможности использования нуклеотидов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10):141‑145.https://doi.org/10.17116/jnevro2019119101141

POS-20260109-0006