Невропатическая и скелетно-мышечная боль с нейропатическим компонентом

Выраженная острая боль приводит к ограничению подвижности пациентов и в некоторых случаях — даже к их полному обездвиживанию. А быстрое и эффективное купирование боли, в свою очередь, необходимо для обеспечения возможности ранней активизации пациентов.

Это важно, так как постельный режим длительностью более 3–5 дней способствует хронизации болевого синдрома^4-6.

Лечение острой боли — это предотвращение ее хронизации. Именно поэтому пациенты с СМБ нуждаются в своевременном назначении обезболивающего препарата, который будет воздействовать на различные механизмы развития боли.

Место опиоидных анальгетиков в терапии скелетно-мышечной боли

Медикаментозная терапия при СМБ включает прием анальгетиков, ко-анальгетиков (миорелаксантов, антидепрессантов, противосудорожных препаратов (при наличии нейропатического компонента), сохранение повседневной активности, исключение длительного постельного режима и немедикаментозные методы лечения боли^{1, 3, 4, 7}.

При выборе обезболивающего препарата при СМБ рекомендуется применять трехступенчатую схему ВОЗ, суть которой заключается в последовательном применении анальгетиков, начиная с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и парацетамола, а при их неэффективности — коротких курсов опиоидов^{1, 4}.

При выраженной острой боли и отсутствии эффекта от приема НПВС и парацетамола в сочетании с ко-анальгетиками и немедикаментозными методами лечения пациентам может быть назначен короткий курс опиоидных анальгетиков для купирования болевого синдрома^{4, 7}.

Применение опиоидных анальгетиков у пациентов с СМБ способствует купированию болевого синдрома. Это помогает скорейшей активизации пациента и не мешает выявлению и лечению причины возникновения боли. Одной из возможных опций лечения является препарат Палексия — опиоидный анальгетик с двойным механизмом действия.

Недостатки текущей клинической практики

На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении СМБ являются НПВС. Их применяют только в период обострения боли. Для купирования боли рекомендовано назначение минимальных эффективных доз и по возможности коротким курсом (10–14 дней). При выборе НПВС, особенно в высоких дозах, необходимо принимать во внимание риск развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны как желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы^{1, 8, 9}

Недавние исследования показывают, что в развитии как хронической, так и острой СМБ значимую роль играют не только воспаление и ноцицептивный механизм, но и возможное наличие нейропатического компонента. Основой развития нейропатической боли являются нарушения:

Повреждение нервов (например, при компрессии корешка спинно-мозгового нерва)

приводит к множественным структурно-функциональным изменениям в нервном волокне, которые способствуют его неадекватной реакции на раздражение. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур, регулирующих восприятие боли:

развивается сенситизация ноцицептивных нейронов

инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферентов

происходит гибель тормозных интернейронов

повышается эффективность синаптической передачи

Повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы не единственная самостоятельная причина возникновения нейропатической боли, а, скорее, предрасполагающий фактор развития нейропатического компонента боли у пациентов с СМБ.

Нейропатическая боль возникает лишь у части пациентов, имеющих повреждение нервных структур, которое способно вызвать ее развитие, в то время как у другой части пациентов нет визуализируемой причины болевого синдрома. Именно поэтому каждому пациенту с СМБ необходимо проводить определение наличия нейропатического компонента боли^{10, 11}, так как его обнаружение влияет на выбор фармакотерапии боли¹¹.

Только назначения НПВС в ряде случаев будет недостаточно за счет наличия нейропатического компонента, а для эффективного купирования боли потребуется препарат, оказывающий эффективное влияние и на ноцицептивный, и на нейропатический болевой механизм

Для лечения нейропатической боли и СМБ с нейропатическим компонентом терапией выбора являются антидепрессанты и противосудорожные препараты (прегабалин, габапентин)^{1, 7, 11}