Статьи и обзоры

15.12.2023

Фасеточный синдром —
многоликий имитатор:
типичные ошибки
в диагностике и лечении

До 90% болей спине обусловлены неспецифическими причинами, когда источником болевой импульсации могут быть:

мышцы

связки

диски

фасеточные суставы

невральные структуры1, 2, 3

Длительное время существовала концепция, что определить конкретную причину возникновения неспецифической боли в спине (НБС) у большинства больных невозможно и нецелесообразно1.

Однако неправильная оценка источника боли ведет за собой ошибочную тактику курации больного, повышая риски развития хронической боли4.

В этой связи фасеточный синдром (ФС) привлекает особое внимание, так как является причиной более 60% случаев как острой, так и хронической НБС1, 5.

В основе ФС может лежать несколько заболеваний:

остеоартрит (ОА) фасеточных суставов, или спондилоартроз

спондилолистез

редкие причины — ревматоидный и септический артрит, синовиальные кисты фасеточных суставов

травматизация суставов у спортсменов1, 6

Спондилоартроз (СА) — самая частая причина фасеточного синдрома7. Основные патогенетические механизмы СА идентичны с патогенезом ОА крупных суставов8, 9. Развитию СА способствуют анатомические особенности фасеточных суставов.

Фасеточные суставы — истинные синовиальные суставы.

Практически на всех уровнях позвоночного столба имеется так называемый «трехсуставной» комплекс или двигательный сегмент, состоящий из одного диска и двух фасеточных суставов. Дегенерация межпозвоночных дисков приводит к тому, что постепенно до 70% нагрузки переходит с диска на суставы, приводя к синовиту с накоплением жидкости, растягиванию капсулы сустава, подвывихам в нем, а также к эрозиям и деструкции хряща, в дальнейшем — околосуставному фиброзу, формированию остеофитов и в итоге — к значительной дегенерации и практически полной потере хряща.

Наряду с дегенеративными изменениями в фасеточных суставах протекают и воспалительные процессы. Хрящ и синовиальная оболочка суставов являются источником провоспалительных цитокинов.

(Давыдов О.С.,2019)

В клинической картине фасеточного синдрома ведущим симптомом является боль в позвоночнике, возникающая в момент разгибания, ротации или разгибания с ротацией.

Она монотонная, тупая, «разлитая», чаще двусторонняя. Большинство пациентов отмечают, что интенсивность боли выше утром, после двигательной активности она уменьшается, к вечеру, после нагрузки, снова усиливается2, 7.

Рисунок 1. Локализация боли при Фасеточном синдроме (адаптировано Dwyer A, 1990)

При курации пациента с НБС необходимо помнить, что ФС не всегда протекает в рамках классического портрета:

в ряде случаев может возникнуть спазм близлежащих мышц, и миофасциальный болевой синдром в дальнейшем может существовать самостоятельно, приводя к хронической боли2, 6.

Цитокины, вырабатывающиеся в синовиальной оболочке фасеточных суставов, могут распространяться и на корешки близлежащих нервов, приводя к возникновению симптомов, характерных для радикулопатии.

В отличие от истинной радикулопатии боль при ФС редко проецируется ниже коленного сустава, а также в предплечье и кисть. Боль уменьшается при отдыхе, при этом боль в спине более интенсивная, чем в ноге/руке; нет двигательных и чувствительных нарушений, обязательных для радикулопатии, или они не соответствуют нейроанатомии1, 9.

В диагностике ФС, как и при других НБС, прежде всего исключают специфический характер заболевания, используя концепцию «красных флагов».

При осмотре:

оценивается нарушение осанки

напряженность и болезненность паравертебральных мышц на больной стороне

локальная болезненность над пораженным суставом

исследуются свобода и объем движений

боль может усиливаться при отклонении назад (переразгибании) и/или ротации2, 7

Данные рентгенологического исследования, МРТ или КТ не всегда коррелируют с клинической картиной.

Изменения в фасеточных суставах обнаруживают у 60–70% лиц, не предъявляющих жалобы на боль, особенно это касается старшей возрастной группы11.

Золотой стандарт диагностики ФС — блокада с местным анестетиком под рентгенологическим контролем1, 2, 7.

Для того, чтобы получить дополнительную информацию по данной теме, пожалуйста, авторизуйтесь на портале

Дополнительные материалы